Clostridium difficile PCR ribotype 176 in the Czech Republic and Poland.

MUDr. Otakaru Nyčovi, Ph.D., z Ústavu lékařské mikrobiologie vyšel článek v časopisu The Lancet s velice vysokým impact factorem. Tato velice úspěšná práce informuje o epidemickém výskytu klostridiových střevních infekcí ve východních Čechách a na Moravě, o nichž se předpokládalo, že jsou způsobeny obávaným vysoce virulentním PCR ribotypem 027. Podrobná analýza následně prokázala, že se jedná o zatím relativně výjimečný ribotyp 176. Ten byl potvrzen také ve dvou nemocnicích v Polském Mazovsku. Pomocí vícečetné analýzy VNTR lokusů jsou oba podtypy i přes svou blízkou příbuznost jasně odlišitelné. Dostupnými komerčními testy (real time PCR) se však odlišit nedají.
 
Hlavnímu autorovi článku, MUDr. Otakaru Nyčovi, Ph.D., jsme položili několik otázek:
 
Je některý ze dvou zmíněných ribotypů Clostridium difficile virulentnější?
Na tuto otázku zatím nelze jednoznačně odpovědět. Pro oba je typické, že se zvýšenou frekvencí vyvolávají těžké střevní infekce. To, že ribotyp 176 je někdy označován jako „027 like“ svědčí nejen o genetické příbuznosti, ale také vypovídá o tom, že klinické průběhy, se kterými jsou spojovány, patří shodně k těm nejzávažnějším. Potíž je v tom, že se doposud nepodařilo jednoznačně určit, které faktory virulence mají na svědomí epidemiologickou a klinickou „úspěšnost“ epidemických ribotypů. Obecně se traduje, že zejména extrémně vysoká produkce toxinů A i B, stejně jako přítomnost binárního toxinu, souvisí s vysokým rizikem závažných komplikací. Nicméně jiné, sporadicky se vyskytující ribotypy jsou těmito vlastnostmi podobné, a přitom nic nenasvědčuje tomu, že by byly tak nebezpečné jako zmiňované ribotypy 027, 176, případně další. Takže kdybychom chtěli definovat na genetickém podkladě, který ribotyp je nebezpečnější, nemáme dostatek znalostí o tom, jaké faktory virulence hrají v patogeneze dané infekce klíčovou roli. Zřejmě se jedná o kooperaci více faktorů, a teprve jejich „optimální“ kombinací se rodí nemocniční „superbakterie“, jak je někdy Clostridium difficile s příslušným potenciálem označováno. Trochu analogickým příkladem z nedávné doby je rozsáhlá epidemie (naštěstí časově ohraničená) vyvolaná „zabijáckým“ kmenem enterohemoragického E. coli (EHEC).
 
Liší se v citlivosti na léčbu?
Léčba musí být v každém případě komplexní a zahrnuje kromě jiného podání antibiotik volby (vankomycin, metronidazol), na která jsou klostridia stále téměř stoprocentně citlivá. Záludnost epidemických ribotypů ale spočívá v relativně častém selhání léčby a výskytu vysokého procenta rekurencí, a to i přesto, že jsou aplikovány laboratorně účinné antibakteriální přípravky. Citlivost na léčbu je tedy zhruba stejná, ne vždy uspokojivá, což souvisí s nezřídka těžkými, mnohdy smrtelným komplikacemi zejména u starších a oslabených jedinců.
Z těchto důvodů se výzkum i klinické zkoušení zaměřují na další metody, jako například aktivní imunizaci, léčbu monoklonálním protilátkami, či testování nových, podle prozatímních studií snad i účinnějších antibiotik. Slibně vypadá například nové makrocyklické antibiotikum, fidaxomycin. Jeho výhodou je vysoce selektivní aktivita právě na C. difficile a současně minimální alterace střevní mikroflóry.
 
Co pro klinickou praxi znamená objev tohoto nového ribotypu?
Průkaz epidemických ribotypů z klinického materiálu znamená maximální epidemiologickou bdělost, která mimo jiné vyžaduje izolaci pacientů s infekcí a další preventivní opatření. Léčebná strategie pak také zahrnuje pečlivé monitorování pacienta vzhledem k významně vyššímu výskytu selhání standardní terapie a výskytu zmiňovaných komplikací. Neobvyklý ribotyp 176 rozšiřuje spektrum doposud známých, prokazatelně vysoce virulentních epidemických klostrídií. Jestliže donedávna jsme v rámci Evropy patřili k málo zemím, ve kterých nebyl globálně rozšířený ribotyp 027 prokázán, a měli jsme pochybnosti, zda vůbec dokážeme příslušné kmeny identifikovat, dnes víme, že v Polsku a u nás prevaluje jiný, podle všeho neméně nebezpečný ribotyp.
Ribotypizaci a toxinotypizaci C. diffcile zatím, pokud vím, zabezpečuje v rámci Pracovní skupiny pro C. difficile pouze naše pracoviště. Rutinně typizujeme motolské kmeny, po domluvě i kmeny z jiných pracovišť – díky tomu jsme mohli identifikovat, a následně ve spolupráci s Evropskou referenční laboratoří pro C. diffcile konfirmovat a publikovat příslušné. Molekulární typizaci naše pracoviště zajišťuje především díky nasazení a zápalu MUDr. Matějkové, která se věnuje diagnostice anaerobů, včetně klostrídií.
V rámci ČR ale chybí soustavné sledování, a tím i validní informace o incidenci infekcí vyvolaných C. difficile obecně (podle všeho narůstá), o struktuře ripotypů nemluvě. Personální a přístrojové kapacity, stejně jako omezené prostorové možnosti, nám nedovolují se tímto, velmi aktuálním medicínským problémem zabývat na potřebné úrovni a v potřebném rozsahu. Rád bych v tomto směru ocenil pomoc některých studentů, především kolegy Dahmena, který se na diagnostice C. difficile podílel a některé výsledky formou posteru úspěšně prezentoval v rámci Vědecké konference na naší fakultě.
Začátkem léta jsme podali ve spolupráci s naší nemocnicí projekt reagující na 8. výzvu OPPK, který je směrován na získání prostředků k ustanovení Národní ref. laboratoře pro C. diffcile, včetně vytvoření registru infekcí vyvolaných touto baktérií v ČR. Věříme, že nám bude štěstí přát.
 
-mk-