Prof. Jan Lebl: COVID-19 u dětí a dospívajících: Symptomatologie a klinický průběh

Štítky: 

Přinášíme plné znění článku, který přednosta Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol prof. MUDr. Jan Lebl, CSc., publikuje v Informacích výboru České pediatrické společnosti. (Text vznikl 22. 3. 2020.)

Fotografie: Michal Hladík (2. LF)


Na počátku prosince 2019 se v čínském městě Wuhan v provincii Hubei objevilo více případů těžké pneumonie nejasného původu (1,2). Většina nemocných uváděla kontakt s městským tržištěm, ve kterém se prodává mnoho druhů živých zvířat.

Onemocnění se rychle rozšířilo do dalších oblastí Číny a následně do celého světa. Původce se podařilo identifikovat 3. ledna 2020 – je jím nová forma opouzdřeného RNA koronaviru, který byl prokázán ve vzorcích z bronchoalveolární laváže pacienta z Wuhanu. Kauzalita byla následně potvrzena čínským Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (3-5).

Světová zdravotnická organizace tento virus 7. ledna 2020 pojmenovala „2019 novel coronavirus“ (2019-nCoV). 11. února 2020 pojmenovala WHO onemocnění vyvolané 2019-nCoV jako „2019 coronavirus disease“ (COVID-19). O měsíc později, 11. března 2020, byl stav šíření nemoci COVID-19 na celém světě označen za pandemii. Počet nemocných na všech kontinentech každodenně stoupá a dosahuje řádu stovek tisíc. Bohužel nepřetržitě stoupá i počet zemřelých.

Na základě dostupných dat z Číny představují děti do 19 let jen dvě procenta všech diagnostikovaných nemocných. Přes pravděpodobně nižší virulenci a incidenci infekce u dětí mohou právě děti působit jako potenciální vektor a přenášet infekci na zranitelnější skupiny populace.

V minulých dnech uveřejnil časopis Pediatrics článek čínských autorů (6), který shrnuje zkušenosti s onemocněním COVID-19 u 2 143 pediatrických pacientů diagnostikovaných mezi 16. 1. a 8. 2. 2020. Z nich 34 procent bylo diagnostikováno na základě pozitivního laboratorního nálezu virové nukleové kyseliny a u 66 procent byla diagnóza klinická – podle příznaků a epidemiologické souvislosti. Onemocnění postihovalo děti a dospívající každého věku, medián věku byl sedm let. Zastoupení chlapců a dívek bylo přibližně vyrovnané.

Pět stupňů závažnosti „pediatrického COVID-19“

Závažnost COVID-19 byla rozdělena podle klinických příznaků, laboratorních nálezů a rtg plic na pět stupňů (7):

1. Asymptomatický průběh: Bez klinických projevů, normální rtg plic; pozitivní výsledek testu na přítomnost nukleové kyseliny viru.

2. Mírný průběh: Příznaky onemocnění horních dýchacích cest, včetně horečky, slabosti, bolesti svalů, kašle, bolesti v krku, sekrece z nosu a kýchání. Fyzikální vyšetření ukazuje zarudlé hrdlo a normální poslechový nález. Některé případy mohou probíhat bez teploty nebo mohou mít jen gastrointestinální příznaky – nauzeu, zvracení, bolesti břicha a průjem.

3. Středně závažný průběh: S pneumonií, častá horečka, kašel – většinou zpočátku suchý a následovaný produktivním kašlem. U některých dětí pískoty, ale bez dušnosti. Auskultačně suché nebo vlhké fenomény. U některých dětí mohou chybět klinické příznaky, ale na CT hrudníku je subklinické postižení plic.

4. Těžký průběh: Časné respirační příznaky jako horečka a kašel, které mohou být doprovázeny gastrointestinálními příznaky – průjmem. Onemocnění má progresivní průběh během jednoho týdne, rozvíjí se dušnost s centrální cyanózou. Saturace klesá pod 92 procent a objevují se klinické známky hypoxie.

5. Kriticky závažný průběh: Stav dětí může rychle progredovat do syndromu akutního respiračního distresu (ARDS) nebo respiračního selhání. Může se rozvinout šok, encefalopatie, poškození myokardu nebo srdeční selhání, poruchy koagulace a akutní poškození ledvin. Orgánové poškození může ohrožovat život.

Klinický průběh „pediatrického COVID-19“

Převážná většina dětí (90 procent) měla asymptomatický, mírný nebo středně závažný průběh nemoci. Přesto u některých dětí měla nemoc závažný průběh a jeden 14letý chlapec na onemocnění zemřel (6). Autoři sdělení neuvádějí bližší okolnosti jeho úmrtí.

Ve všech věkových skupinách probíhalo asi u poloviny případů onemocnění mírně a ve 40 procentech středně závažně. Pět procent dětí mělo těžký průběh nemoci s dušností a hypoxií (mnohem nižší podíl, než se uvádí u dospělých) a u 0,6 procenta dětí se rozvinul ARDS a/nebo multiorgánové selhání. Podíl dětí v těžkém stavu – tj. s těžkým a kriticky závažným průběhem – se lišil podle věku. Zatímco u dětí v prvním roce života představoval 10,6 procenta, u dětí ve věku jeden rok až pět let činil 7,3 procenta, ve věku šest až deset let 4,2 procenta, ve věku 11–15 let 4,1 procenta a ve věku 16 let a více pouhá 3,0 procenta. Rozdělení podle závažnosti průběhu v jednotlivých věkových skupinách uvádí tabulka (údaje jsou zaokrouhleny na celá procenta).

Věk (let)

Asymptomatický

(%)

Mírný

(%)

Středně

závažný (%)

Těžký

(%)

Kriticky

závažný (%)

0–1

2

54

34

9

2

1–5

3

50

40

7

0

6–10

6

53

37

4

0

11–15

7

48

41

3

1

16-19

4

49

44

3

0

Z tabulky vyplývá, že skupina asymptomatických dětí je silně podhodnocena – většina asymptomatických dětí pravděpodobně nebyla vyšetřena a diagnostikována.

Rizika „pediatrického COVID-19“

(1) Zatímco dětská populace jako celek má zpravidla mírnější průběh nemoci COVID-19, na základě analogie s jinými koronavirovými infekcemi lze předpokládat, že určité skupiny dětí jsou velmi zranitelné. Patří mezi ně kojenci, děti s plicním onemocněním a děti poruchou imunity (8). O druhé a třetí skupině se analýza čínských autorů nezmiňuje.

(2) Vlivem často asymptomatického nebo oligosymptomatického průběhu hrají děti významnou úlohu v komunitním přenosu a šíření virové infekce. Dostupné údaje ukazují, že děti mají častěji formu COVID-19 s onemocněním horních dýchacích cest (včetně nasofaryngeálního nosičství) než formu s postižením dolních dýchacích cest. Navíc se ukazuje, že virus se vylučuje stolicí několik týdnů po diagnóze a může se replikovat ve střevě, což může vést i k fekálně-orálnímu přenosu zejména u kojenců a batolat, která ještě neudržují čistotu. Protrahované vylučování viru nosním sekretem a stolicí může udržovat komunitní riziko infekce ve školkách, školách i v rodinách (8).

(3) Vertikální přenos COVID-19 z matky na plod zatím prokázán nebyl. Řada infekčních nemocí ale může u těhotných žen probíhat v závažnější formě a může nepříznivě ovlivnit vývoj plodu.

(4) Mnoho infekčních nemocí má u dětí jiný průběh než u dospělých. Bližší porozumění těmto rozdílům může přispět k porozumění patogeneze nemoci COVID-19, ale také ke způsobu ošetřování nemocných dětí a k vývoji kauzální terapie.

Literatura

1. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus–infected pneumonia. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001316. [Epub ahead of print]

2. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5

3. Tan WJ, Zhao X, Ma XJ, et al. A novel coronavirus genome identified in a cluster of pneumonia cases — Wuhan, China 2019-2020. China CDC Weekly 2020; 2:61-2.

4. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020; 395 (10224):565-574. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8

5. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8): 727-733. doi:10.1056/NEJMoa2001017.

6. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0702

7. Jiehao C, Jing X, Daojiong L, et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin Infect Dis. 2020; doi: 10.1093/cid/ciaa198.

8. Cruz A, Zeichner S. COVID-19 in children: initial characterization of the pediatric disease. Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0834

 

Vydáno: 24. 3. 2020 / Poslední aktualizace: 24. 3. 2020 / Odpovědná osoba: Mgr. Petr Andreas, Ph.D.