Vědomě jsme porušovali guidelines a zjistili, že to funguje

Prof. MUDr. Josef Veselka, CSc., přednosta Kardiologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, popisuje cestu k publikaci v prestižním časopisu s IF 23, na jejímž základě může dojít ke změně v budoucích doporučených postupech pro léčbu hypertrofické obstrukční kardiomyopatie.


Nedávno jste v European Heart Journal (IF 23.4) jako první autor publikoval článek s názvem Short- and long-term outcomes of alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in patients with mild left ventricular hypertrophy: a propensity score matching analysis, stejné téma jste zároveň přednášel na konferenci TCT Asie a Pacifiku v Seoulu. V čem je publikace mimořádná?

Jedná se o studii provedenou na devíti evropských pracovištích (ČR, Německo, Polsko, Dánsko, Holandsko, Anglie) s cílem otestovat tvrzení současných evropských doporučených postupů o hypertrofické kardiomyopatii, že alkoholová septální ablace se může provádět pouze u nemocných s výraznou hypertrofií levé komory, poněvadž jinak hrozí vznik defektu v mezikomorové přepážce. Dosud je doporučováno léčit nemocné s mírnou hypertrofií implantací kardiostimulátoru nebo plastikou či náhradou mitrální chlopně.

Náš soubor (n=1505) je dosud největším publikovaným a nenalezli jsme žádného pacienta, který by v souvislosti s intervencí utrpěl defekt mezikomorové přepážky. Současně jsme nalezli 192 pacientů, které jsme v rozporu se současnými doporučenými postupy léčili i při pouze mírné hypertrofii, a tyto nemocné jsme dle propensity skóre srovnali s nemocnými s výraznější hypertrofií (172 vs. 172 pacientů). Krátkodobé výsledky v obou skupinách byly dost podobné, stejně i hemodynamická účinnost a ústup dušnosti při dlouhodobém sledování (5,4 roku). Skupina s mírnou hypertrofií měla lepší dlouhodobé přežívání, což je nejtvrdší možný cílový ukazatel.

Na základě našich výsledků jsme navrhli změnu v budoucích doporučených postupech a rozšíření indikace k septální ablaci i na nemocné s mírnou hypertrofií mezikomorové přepážky.

(viz rovněž Publikační okénko).

Co je vlastně hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a septální ablace?

Toto je model srdce, které je zdravé (prof. Veselka vstává a přináší z nedaleké police model srdce). Asi každý pětistý člověk se narodí s tím, že mu během života začne myokard tloustnout. Tato přepážka mezi levou a pravou komorou (ukazuje místo na modelu) má u zdravého člověka tloušťku přibližně 10 mm. U našeho souboru má v průměru asi 20 mm. Zesílená přepážka začne vadit při výtoku krve z levé komory do aorty. Komora musí vyvinout velký tlak, aby krev vypudila do aorty, je to pro ni velká zátěž a začne selhávat. Máte-li překážku, která vadí, můžete ji buď uříznout – což je velká kardiochirurgická operace, která, jak se ukázalo, v podmínkách střední Evropy měla asi 14% mortalitu. Anebo najdete cévu, která zásobuje příslušnou část srdečního svalu, stříknete do ní přibližně 2 ml toho nejsilnějšího alkoholu, který lze vyrobit (96%), a místo spálíte. Tkáň se smrskne a přepážka přestane existovat.

Jak dlouho se tomuto tématu věnujete?

Tento výkon jsme poprvé udělali v roce 1998. Od té doby pacienty sleduju ve své ambulanci. Samozřejmě o hypertrofické kardiomyopatii píšu spoustu let včetně české i zahraniční monografie a mnoha kardiologických časopisů, ale první článek v European Heart Journal mi na toto téma vyšel v roce 2014, tehdy ještě s českými spoluautory. Pak ale dojdete na konec cesty a vidíte, že když se nespojíte s někým dalším, žádnou přidanou hodnotu už tomu nedáte. Člověk si uvědomí, že jsme pouze jedno centrum v malé zemi. Oslovil jsem tedy další evropská centra a najednou jsme neměli 200 pacientů, ale měli jsme jich více než 1000, a to už jsou data, která mají potenciál měnit guidelines (doporučené postupy). Díky tomuto mezinárodnímu přístupu mne nakonec před třemi lety oslovil se žádostí o článek i časopis Lancet, což beru jako potvrzení faktu, že jsem na správné cestě.

Vy jste do studie už vstupovali s tím, že by bylo možné rozšíření indikace k septální ablaci i na nemocné s mírnou hypertrofií mezikomorové přepážky?

Samozřejmě, protože za ta léta vycházíte ze své klinické zkušenosti, a když se podíváte na evropská guidelines, tak je vám zřejmé, že některá tvrzení, zvláště jsou-li postavena na konsensu odborníků a nikoliv na výsledcích studií, jsou nepravdivá. Problém guidelines je, že je nemusí psát ti nejlepší odborníci, ale píšou je lidé, kteří mají zájem být „medicínskými politiky“. To znamená, že část své energie věnují tomu, že sedí v různých výborech evropských odborných společností a nakonec se dostanou do výboru, který píše guidelines. To však nutně neznamená, že jsou to absolutní špičky v oboru, a už vůbec ne ti, kteří tyto zákroky běžně dělají na sále. Guidelines jsou potom dobrým vodítkem, ale právě a jen vodítkem.

Jak moc závazné doporučené postupy jsou? Musíte podle nich postupovat do puntíku?

To naštěstí nemusíme. Guidelines musíme ve své každodenní praxi validovat, zda jsou správná, a sbírat data k jejich modifikaci. Jejich dodržování na denní bázi nikdo nekontroluje, ale může se stát – a to je jedna z odvrácených stránek praktické medicíny – že když nastanou komplikace a zjistí se, že lékař podle nich nepostupoval, může se toho chytit právník a vy pak musíte vysvětlit, proč jste se rozhodl postupovat jinak. Guidelines tvoří rámec, ve kterém se nějakým způsobem pohybujete. V tomto článku jsme vlastně vzali skupinu pacientů, kde jsme guidelines vědomě porušili, a zjistili jsme, že to funguje.

Kdy je reálné, že ke změně doporučených postupů skutečně dojde?

Guidelines se v různých oborech a v různých tématech mění různě často. Tyto postupy vyšly v roce 2014, tak bych řekl, že třeba 2020 nebo 2021 by se evropská guidelines mohla měnit.

Co přispělo k úspěchu vaší studie?

K úspěchu studie přispěla i metodika, kterou jsme zvolili, a to je propensity score matching. To je metoda, kterou analyzujete výsledky, a která je v poslední době stále modernější, protože randomizované studie – byť jsou metodologicky nejlepší a nejcennější – jsou časově a logisticky náročné. Docela často bývají sponzorovány průmyslem, zde však použijete dva mililitry alkoholu na jeden zákrok, takže žádný drahý materiál nespotřebováváte, a tak to potenciální sponzory příliš nezajímá. A to je myslím jeden z hlavních důvodů, proč může Čech, který se výzkumem nezabývá na full-time, uspět a dojít s výsledkem takto daleko, tedy k článkům v European Heart Journal, což je nejlepší časopis v našem oboru.

Jak jste konkrétně postupovali?

Zpětně jsme si vydefinovali dvě skupiny pacientů, v tomto případě s mírnou a s výraznou hypertrofií levé komory, vydefinovali jsme si devět faktorů, ve kterých by se měli pacienti jeden druhému podobat, a to tak, aby jediný výrazný rozdíl mezi nimi byla míra hypertrofie. Mezi cca 1500 pacienty jsme našli cca 172 párů, které jsme porovnali. V klinickém výzkumu je tato metodika mnohem častější, má ale samozřejmě mnoho úskalí: nedokáže postihnout mnohotvárnost života (přitom např. to, zda je pacient chudý nebo bohatý, má na přežívání zásadní vliv), je to ale levný a rychlý způsob, jak dojít k nějakému objektivnímu odhadu. Výsledek – o který jsme se mimochodem se spoluautory přeli, zda toto silné tvrzení do článku zařadit, anebo ne – je, že jsme vyzvali ke změně současných guidelines, a všichni čtyři recenzenti, jejichž rukama publikace prošla, s tím byli srozuměni.

Začal jste se kdysi problematice hypertrofické obstrukční kardiomyopatie a septální ablace věnovat cíleně, s vědomím, že je to téma, kde existuje větší šance na dobré publikace?

Téma jsem si vybral náhodou. Dnes ale, s odstupem asi 20 let, po které to dělám, bych samozřejmě uměl mladému lékaři lépe poradit, na jaké téma se zaměřit. Když se podíváte na publikace, které na toto téma máme za posledních pět nebo sedm let, možná i déle, tak jsou to většinou multicentrické studie a absolutní většina mých spolupracovníků je ze zahraničí. Já jako první autor studii vedu. Spoluautoři mi poskytují data a důvěřují mi, že je budu schopen dobře využít v zájmu našich pacientů i nás samotných.

Mimochodem, je obrovský rozdíl spolupracovat s někým z České republiky, anebo s někým z Dánska nebo Holandska. Zrovna tyto země jmenuji naprosto úmyslně, protože s odborníky odtamtud mám jen tu nejlepší zkušenost. Jsou to nesmírně pracovití, seriózní lidé. Kromě jiného velmi dobře umějí řemeslo „jak napsat článek“. A to já už za ta léta umím snad také docela dobře, ale tady u nás bych obtížně hledal lidi, kteří mi dají konglomerát odborné expertízy i řemesla, a budou ochotni se mnou spolupracovat. Toto vše jsou akademické projekty, ve kterých nejsou žádné peníze. Všichni zúčastnění to dělají pro akademickou kariéru anebo pro radost. A jsou dobří, dokonce v některých případech vynikající. Bez nich bych nikdy toto nedotáhl do konce. I spoluautor na x-tém místě věnuje článku hodiny času. Někdy diskutujeme v desítkách mailů nad jediným slovem či větou a hledáme finální verzi. Nic podobného jsem v českém prostředí nikdy nezažil. V tomhle prostředí odpovídají lidé na maily do 24 hodin, a to, co slíbí, zpravidla dodrží.

Co byste tedy poradil kolegům na prahu kariéry, kteří si výzkumná témata teprve vybírají?

Můžete si klást velké cíle. Můžete si říct: „Vyberu si téma ischemické choroby srdeční nebo náhrady aortální chlopně.“ Ale potom budete úspěšný pravděpodobně jenom v případě, že se obklopíte lidmi z významných světových center, protože jsme tak malá země, že těžko budeme konkurovat počtem pacientů. Pak je ale otázka, proč by si oni měli vybrat právě vás? K čemu by jim byl někdo z Motola, když totéž může udělat někdo z Mayo Clinic, kdo má lepší přístup do časopisů, kdo má větší síť kontaktů, lepší data? Když máte menší téma, můžete si víc věcí rozhodovat sám.

Vydáno: 28. 5. 2019 / Poslední aktualizace: 28. 5. 2019 / Odpovědná osoba: Mgr. Ing. Tereza Kůstková