MUDr. David Kolouch z Dětské psychiatrické kliniky je spoluautorem (s prof. Michalem Hrdličkou a publicistkou Agátou Pilátovou) připravované knihy Děti v ohrožení: Krize, odolnost a psychické zdraví. Ta sleduje faktory, které hrají roli ve zhoršení psychického stavu dětí, autoři se v ní zamýšlejí i nad příčinami a jak je řešit. S dr. Kolouchem jsme si povídali o případech, se kterými se setkává v klinické praxi, o nebezpečích sociální izolace, sociálních sítích i o normálnosti.
Dětský psychiatr MUDr. David Kolouch vystudoval 2. lékařskou fakultu UK. Od roku 2014 pracuje na Dětské psychiatrické klinice 2. LF UK a FN Motol, v současnosti je vedoucím lékařem lůžkového oddělení kliniky. Podílí se na výuce budoucích lékařů a zdravotních sester, zaměřuje se zejména na problematiku vlivu sociálních sítí na děti a dospívající.
Hovoří se, že stoupá potřeba psychoterapeutické a psychiatrické péče o děti a teenagery. Jaký nárůst pozorujete na klinice ve srovnání s minulými lety a dobou před covidem?
Ano, tato potřeba v posledních letech kontinuálně stoupá, vidíme ohromný nárůst poptávky po hospitalizační i ambulantní péči. Dokonce jsme během minulého roku museli posílit naše pohotovostní služby z jednoho na dva lékaře.
S čím k vám mladí pacienti a rodiče typicky přicházejí?
V prostředí pohotovostní pedopsychiatrické služby se nejčastěji zabýváme problematikou sebepoškozování a suicidality u dospívajících. Nárůst je enormní zejména u dívek, kde naše kapacita nestačí.
Podle našeho emeritního pana primáře Koutka a docentky Kocourkové, kteří tato data dlouhodobě shromažďují, bylo v roce 2020 hospitalizováno po sebevražedném pokusu 79 pacientů, v roce 2021 to bylo 131 případů a v roce 2022 už 188. V případě sebepoškozování byl nárůst ještě výraznější: mezi lety 2020 a 2022 více než dvojnásobný nárůst počtu hospitalizovaných dětí.
Setkáváte se s případy intoxikace HHC?
Ano, to je nyní hodně medializovaná záležitost, ale skutečně se s mladými lidmi pod vlivem HHC pravidelně setkáváme. Zejména forma, ve které se tato droga nebo drogy někdy objevují, působí obrovské zmatení. V současnosti si HHC můžete pořídit i v podobě gumových medvídků pro děti. Znám případ pacientky, která si ještě v době, kdy se o HHC tolik nemluvilo, přinesla domů gumové medvídky s HHC a položila si je doma na kanape. Přišel tatínek, sedl si k televizi a uviděl na kanapi něco dobrého. Snědl všechny a skončil na pohotovosti.
Proto je důležité tyto látky regulovat, omezit jejich dostupnost, aby k takovým věcem nedocházelo.
Víme, jak si v sebepoškozování a sebevraždách Česko stojí ve srovnání s Evropou a Spojenými státy?
Nárůst není zdaleka omezený na naše národní prostředí, i v západní Evropě a v USA je tlak na dětská psychiatrická zařízení obrovský. Statisticky se pohybujeme na úrovni jiných evropských států, rozdíly jsou tam víceméně zanedbatelné.
Je důležité brát v úvahu individualitu dítěte, vnímat kulturní nebo rodinné odlišnosti, které zároveň mohou být i významné pro rozvoj některých onemocnění.
Kde vidíte nejvýznamnější příčiny?
Zhoršení psychického stavu dětí a dospívajících jednoznačně přinesla koronavirová pandemie, která zasáhla nás všechny. Rostoucí trend jsme ovšem pozorovali už předtím – takže bych řekl, že pandemie ho jenom urychlila.
V současnosti se setkáváme s řadou adolescentů, ponejvíce takto vídáme dospívající dívky, které se potýkají se závažnou emoční dysregulací. Jedním z nejviditelnějších projevů bývají výrazné emoční reakce často i na velmi drobné podněty v okolí, časté změny nálad, úzkostné a depresivní příznaky kolísavé intenzity. Mají kratší trvání, než tomu bývá zvykem u plně vyjádřených úzkostných nebo depresivních poruch. Jednou z příčin mohou být určité vrozené dispozice, které mohou být v určitých případech podpořeny nebo naopak spíše utlumeny působením okolního prostředí.
Ovlivňuje naše okolí, rodiče a kamarádi, jak dokážeme pracovat s našimi emocemi?
Rodina a nejbližší přátelé mají na vývoj dospívajícího jedince zásadní vliv. Právě proto mělo velký význam, že v období covidové pandemie došlo k sociální izolaci. Řada dětí naprosto vypadla z běžného režimu, přestali se věnovat koníčkům, které jim naplňovaly čas, vyučování nahradila distanční výuka. Rodiny trávily týdny a týdny společně izolovány v domácnostech.
V knize rozebíráme případ slečny, která vypadla z tanečního kroužku, kam předtím dlouho docházela. Dívky v rámci náhrady volnočasových aktivit pokračovaly doma před kamerami. Neustálé pozorování sebe sama a porovnávání se s ostatními tanečnicemi v té slečně podnítilo negativní myšlenky kolem sebe samé a následně začala řešit jídlo a hubnout. Postupně se u ní rozvinula mentální anorexie.
Jak může izolace zasáhnout schopnost dětí a mladých lidí navazovat vztahy k jejich sociálnímu okolí?
Řada dětí je úzkostnějších, ostýchavějších už přirozeně. Jenže za normálních okolností jsme nějakému kontaktu vystavováni neustále: Musíme jít do obchodu, mluvit s prodavačkou, ve škole musíme říct paní učitelce, že jsme zapomněli úkol. A ze dne na den najednou trávíte život zavření mezi čtyřmi stěnami a ztratíte možnost tyto sociální dovednosti trénovat. Po nějaké době je přestanete vůbec zvládat.
Jak sociální sítě ovlivňují sociální fungování dětí?
Obrovskou roli hraje sociální srovnávání, které je na sítích přítomné snad v každém postu, v každé fotce. To podle současných výzkumů negativně ovlivňuje psychické zdraví. Protože každý z nás má tendenci prezentovat na sociálních sítích spíše úspěchy a pozitiva, vytváří se jakýsi uměle nadsazený standard – zjevná fikce vytvořená algoritmy sociálních sítí. A ve srovnání s ním nemůže nikdo obstát.
Významná je také normalizace jakéhokoliv chování, s jakým se na sociálních sítích setkáváme. Jestliže se budeme opakovaně setkávat s něčím problematickým, časem to začneme považovat za normální součást reality – byť poprvé nás to třeba šokovalo.
V čem se současná generace dospívajících liší od předcházejících?
Nerad bych sklouzl k tradičnímu stýskání, že dnešní generace je horší, než jsme bývali my. Ale myslím si, že určité změny ve společnosti pozorujeme. Souvisejí jednak s onou digitalizací a jednak s relativním blahobytem naší společnosti.
Sociální sítě zrychlují život a orientace na spotřebu a okamžité uspokojení potřeb je stále výraznější. Změna spočívá v tom, že namísto postupného snažení a dosahování cílů se trendem stala snaha o okamžitý zisk, zároveň méně usilujeme o dlouhodobější cíle,
Proti zjevné fikci vytvořené algoritmy sociálních sítí nemůže nikdo obstát.
A současná generace mediků?
Současní medici jsou sympatičtí! (úsměv) Ti, se kterými se setkáváme na praxích, jsou průbojnější, než jsme bývali my. Jsou cílevědomí a dokážou se dobře orientovat.
V Česku a ještě dříve na Západě a zejména ve Spojených státech začaly být děti rodiči i ve škole vychovávány k vysokému sebevědomí a připravovány na úspěšný život. Ovšem sociální sítě, které, jak říkáte, nastavují vyšší standard a vyšší očekávání, pak sebevědomí vlastně sráží. Influenceři sugerují, že s minimálním úsilím se dá dosáhnout mnoho. Jdou výchova a vliv sítí proti sobě, vytvářejí tenzi?
Určitě. Faktory, které jste pojmenoval, skutečně můžou na dospívající působit výrazným tlakem. Na jedné straně na ně působí očekávání okolí, na druhé straně jsou konfrontováni s tím, že na sociálních sítích vidí, že jejich životy vlastně nejsou tak pestré a naplněné, že nejsou tak dobří a nedosahují výsledků, které by sami od sebe očekávali – ale které od nich, ať skutečně nebo domněle, očekávají ostatní.
Když mluvíme o duševních poruchách, zeptám se obráceně: Odkud berete jako psychiatři představu o tom, co je normální? Určitě se setkáváte se situacemi, kdy vám rodiče přivedou dítě s tím, že se s ním děje něco vážného, ale vy na základě zkušenosti a literatury víte, že je to „ještě“ v pořádku...
Čerpáme ze statistických údajů a výsledků studií, které se týkají běžného vývoje dítěte nebo dospívajícího člověka. To je základ – zároveň je ale důležité brát v úvahu individualitu konkrétního dítěte, vnímat kulturní nebo rodinné odlišnosti, které zároveň mohou být i významné pro rozvoj některých onemocnění.
Lidská duše a existence člověka bývá někdy až neuvěřitelně pestrá, stejně jako i psychiatrie sama. Lidi zkrátka nelze rozdělit a zařadit do nějakých kolonek, takže se nakonec dostanete k tomu, co je normální pro konkrétního jedince a umožňuje mu to spokojeně žít a prožívat jeho život.
Vzpomenete si, kdy jste se o tom dostali do diskuse s kolegy?
To je v podstatě náš denní chléb. Přicházejí k nám pacienti, kteří se u nás na oddělení projevují třeba jako méně hovorní, uzavření, tolik se nezapojují do kolektivu. A my se pak ptáme se rodičů, jací byli dříve, jak se chovali, než přišli k nám. Pátráme, zda se jejich chování pohybuje v rámci jejich osobní normy, anebo může být příznakem nějakého rozvíjejícího se onemocnění.
A mění se také definice nemocí?
Ano, i když to není žádný překotný vývoj. Změna se odvíjí od změn jednotlivých klasifikací. Nyní u nás platí takzvaná mezinárodní klasifikace nemocí v desáté verzi, která se používá v evropských zemích. Zároveň se připravuje její jedenáctá verze, ale ta ještě není oficiálně v platnosti. V USA se používá zase jiná klasifikace, tzv. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch neboli DSM, v současnosti již platí její pátá verze. A podle té se právě připravuje naše jedenáctá verze mezinárodní klasifikace nemocí.
Změn mezi těmito verzemi je celá řada. U některých diagnóz dochází k určitému ústupu od jejich podrobnější specifikace, například u schizofrenie se upouští od rozdělení na jednotlivé subtypy, zároveň se v DSM-V nově objevují mezi tzv. poruchami určenými k dalšímu zkoumání diagnózy, jako je „porucha se suicidálním chováním“, týkající se jedinců, kteří během posledních 24 měsíců spáchají sebevražedný pokus. Dále třeba diagnóza „nesuicidálního sebepoškozování“, která by měla být užívána v případech sebepoškozování spíše za účelem úlevy od negativních myšlenek, vztahových problémů nebo dosažení zlepšení emočního stavu. V aktuálně platné klasifikaci tyto poruchy chybí.
V současnosti – ve světě už pár desetiletí – jsou u nás populární resilience, mindfulness a další techniky, jak zvládat nároky a tlak. Nezakrývají ale podstatu a příčiny problémů, které nejsou v lidech, ale jsou strukturální?
Nemyslím si. Mindfulness je přístup založený na východních filozofiích, které učí, jak se koncentrovat, zaměřit smysly na to, co se děje tady a teď. A to je zvlášť významné pro lidi, kteří mají psychické potíže. Dokonce je to součástí terapeutického směru, kterému se říká dialektická behaviorální terapie. Ten používáme právě pro práci s pacienty, nejčastěji dospívajícími, kteří trpí emoční dysregulací, sebepoškozováním, suicidalitou a dalšími rizikovými typy chování. Mindfulness jim pomáhá, aby se naučili lépe a rychleji poznávat vlastní emoce a emoční stavy, které se u nich často mění. Samozřejmě to není samospásné, je třeba přidat i další techniky, ale funguje to.
V programu, který teď rozjíždíme na naší klinice, se adolescenti v rámci terapeutického bloku učí mindfulness, dovednosti ke zvládání stresu a psychické nepohody, zdravé způsoby regulace vlastních emocí i techniky asertivní komunikace.
A resilience?
To je odolnost nás samotných. Je zásadní pro to, abychom se dokázali vyrovnávat s určitými situacemi v životě. Myslím, že právě pokles odolnosti patří k příčinám, proč v naší populaci přibývá psychických obtíží – ztrácíme odolnost vůči zátěži a stresu.
Cestou k jejímu získání je postupné zvyšování mírné zátěže, přiměřené možnostem dotyčného klienta nebo pacienta. Taková zátěž sice vede k určitému diskomfortu, ovšem neměla by být extrémní, ale zvladatelná.
Pokles odolnosti patří k příčinám, proč v naší populaci přibývá psychických obtíží.
Poradil byste něco i studentům medicíny? Jak zvládat zátěž?
Vypůjčím si citát ze svojí oblíbené filmové série o básnících: „Se učit, se učit, se učit!“ (smích) Ale vážně. Čas, který věnuju studiu, je důležité vyvažovat časem, který věnuju volnočasovým aktivitám. To se samozřejmě lehce řekne, ale hůře realizuje: Ale každý den bychom měli aspoň chvilku věnovat nějaké činnosti, která nás těší a vede ke zklidnění.
Připravili Mgr. Petr Andreas, Ph.D., a MgA. Bc. Kristýna Kolovratová.
