Ondřej Ježek, student 5. ročníku všeobecného lékařství, píše reportáž z Freiburgu, kde strávil rok na Albert-Ludwigs-Universität. S rozsáhlou fotogalerií.
Letošní rok se u mě nesl v duchu němčiny, jelikož jsem na oba semestry vyrazil na Erasmus do Freiburgu im Breisgau. Rád bych vám tento rok trochu přiblížil a podělil se o zážitky a zkušenosti.
Freiburg
Freiburg leží v jihozápadním cípu Německa přímo na úpatí pohoří Schwarzwald. K nejbližšímu kopci je to od centra doslova pár desítek metrů, což městu dodává neskutečné kouzlo. Město leží na rovině, z níž se náhle zdvihají nádherné hory. Zhruba hodinu cesty autobusem na jih se nachází švýcarská Basilej, za půl hodiny vlakem na západ jste u Rýna a vzápětí ve Francii, za jejímiž hranicemi se nachází obdoba německého Schwarzwaldu, majestátné Vogézy. Ve Freiburgu je dost horko, jelikož sem fouká přes Alpy z Itálie teplý vzduch. Proto je i Freiburg nejteplejším velkoměstem Německa. I když popravdě, jako ve velkoměstě si tu rozhodně nepřipadáte. Svých 220 tisíc obyvatel totiž Freiburg nasbíral přidružením mnoha menších periferních obcí, takže když bydlíte jen deset minut od centra, máte poblíž koleje jezero s lesíkem a vinicemi, jako kdybyste bydleli na okraji města.
Freiburg má překrásné historické centrum s katedrálou – Münsterem, který jako jedna z mála místních památek zázrakem přežil bombardování roku 1944. Večer se na jeho vápencových zdech a reliéfech třpytí odrazy slunečních paprsků, a Münster tak dostává červenavý nádech. Do toho začne při západu slunce a v pozdních večerních hodinách foukat z údolí mezi horami vlahý vítr Höllentäler, který lidi popíjející místní vyhlášené bádské víno donutí alespoň trochu se přiobléci. Poblíž zurčí potůčky, Bächle, které protkávají uličky celého starého města. Ve středověku sloužily k hašení požárů, lidé je samozřejmě využívali i poněkud praktičtěji jako stoku a dnes platí vedle Münsteru jako symbol města, ve kterém se čvachtají nejen malé děti.
V rovinatém Freiburgu se jezdí zásadně na kole a i člověk fyzicky nepříliš zdatný nemusí nutně využívat služeb veřejné dopravy. Když na začátku roku poprvé potkáte babičku, jak si to drandí po ulici na koloběžce, připadá vám to legrační. Ale za pár měsíců už vás to ani nepřekvapí, protože to tu není nic neobvyklého.
Studium
Freiburg jsem si vybral jednak na základě mnoha doporučení, jednak protože jsem chtěl studovat v zahraničí přímo v tamním jazyce, abych se tak mohl zapojovat do seminářů, praktik, komunikovat s pacienty, pracovat na oddělení bez potřeby překladatele apod. A mohu říci, že studium zde bylo naprosto skvělé! A v řadě věcí si myslím, že dokonce i lepší než u nás. Na druhou stranu máme zase i my v Motole spoustu věcí, které jsou lépe vyřešeny. Zde je několik konkrétních postřehů.
Od čtvrtého ročníku zde, podobně jako u nás, funguje bloková výuka. V samotném bloku je však většinou minimum přednášek, ty musí totiž člověk absolvovat v předcházejícím semestru. Přednášky se konají ve volném čase, většinou odpoledne či navečer, mimo internu, ta je celý rok každý den ráno kromě pondělí. Po absolvování přednášek skládá člověk na konci semestru zkoušku, a tím je připuštěn k blokové výuce. Tak to funguje např. u interny, pediatrie, chirurgie, urologie... Jiné předměty mají přednášky v rámci bloku, jako neurologie, psychiatrie a gynekologie. Přednášky jsou nepovinné, a pokud je chcete poctivě navštěvovat (což budoucím Erasmákům ve Freiburgu vřele doporučuji, jsou opravdu dobré), zabere to dost času, jelikož na sebe jednotlivé semináře a přednášky ne úplně dobře navazují a jste pak často ve škole s řadou pauz celý den až někdy do večera. Z časového hlediska to není nejefektivnější, na druhou stranu mi tento model asi více vyhovoval, než když je v krátkém bloku najednou všechno, člověk se to musí rychle nadrtit a vzápětí po zkoušce hned opět „vylít“... To mi přijde často jako hrozná škoda. Zde máte prostě čas ty věci trochu strávit, pozapomenout, znovu si po čase zopakovat na blok a pak na zkoušku.
Rovněž se mi líbí jeden aspekt místních přednášek z interny. Ty jsem navštěvoval spíše ze zájmu, jelikož absolvování interny v zahraničí naše fakulta neuznává. Němci ve Freiburgu mají ve čtvrťáku z interny pouze přednášky, v páťáku pak blokovou internu na oddělení (to si myslím, že máme lépe vyřešené u nás). Na druhou stranu to vůbec neznamená, že by medici neviděli v průběhu čtvrťácké interny žádné pacienty. Pravidelně totiž na přednášky přivádějí přednášející profesoři nějakého pacienta, který se jim zrovna hodí k tématu, a nechají mediky v sále od něj krátce odebrat anamnézu. Tu a tam profesor dodá nějakou poznámku, anamnézu doplní, a nakonec se případ shrne a pokračuje se v přednášce, v jejímž pozadí stále stojí příběh toho daného pacienta. Takhle vidí medik hromadu pacientů s bezprostředním komentářem, ačkoliv není vůbec na oddělení.
Co ale ve Freiburgu mají opravdu skvělé, jsou semináře. Není to frontální typ výuky („povinná přednáška“), studenti se skutečně zapojují do chodu semináře, diskutují mezi sebou i s vedoucím semináře o probíraných klinických případech. Vedoucí seminář sice vede, ale dává velký prostor pro rozvíjení vlastního myšlení: na co se pacienta musím ještě zeptat, které diferenciální diagnózy připadají nejpravděpodobněji v úvahu, na co si dát pozor, jaká vyšetření a v jakém sledu provést, co dál apod. Naprosto nadšený jsem byl např. ze seminářů v podobě „team based learning/TBL“ na neurologii. Zde se řešila základní témata jako bolesti hlavy, závratě, zmatenost či první epileptický záchvat. Student se musel na TBL již trochu sám předem připravit z výukových materiálů, protože na samotném semináři se již řešily konkrétní kazuistiky a položené otázky. Ty si nejdřív zodpověděl jednotlivec sám, a následně se o nich diskutovalo ve skupině, takže si člověk uvědomil případné další záludnosti, které sám třeba zapomněl zohlednit. A nakonec se zapojil i vedoucí semináře, který vše dovysvětlil. Skvělé na tom bylo to, že přesně s takovými situacemi je lékař denně konfrontován, i když na první pohled mohou vypadat záludně. Tímto stylem tedy učí semináře medika opravdu myslet a naučené informace skutečně aplikovat do praxe. Podobným způsobem probíhají i zkoušky, které jsou zde velmi často písemné a ve kterých jsou otázky pokládány běžně formou kazuistik. Řekl bych, že tento „problem-based learning“ je směr, kterým by se měla i výuka u nás více ubírat.
Čisté praxe na oddělení jsem si zde ale přesto užil dost. Mimo řádnou výuku jsem si domluvil tři týdny praxe na místním infekčním oddělení, v květnu jsem pak rovněž tři týdny stážoval v rámci infekcionistické konziliární služby. Ta ve Freiburgu funguje mimo jiné i jako poradenství ohledně správného užívání antibiotik, což u nás v Motole zajišťuje Ústav mikrobiologie. Ve Freiburgu je ale výhodou, že poradenství dělá člověk, který se zabývá rovněž klinikou, a může tak podle mne lépe posoudit oba aspekty infekčních chorob: jak ten mikrobiologický, tak ten klinický.
Následující odstavce věnuji praktickému lékařství. O tento obor je všeobecně (nejen u nás) nižší zájem než o ostatní oblasti medicíny. Německý vzdělávací systém se tudíž této problematice intenzivně věnuje, aby tento obor zatraktivnil a přitáhl do něj mladé lékaře. Tuto snahu vidím ve třech aspektech.
Za prvé je ve výuce kladen větší důraz na zvládnutí běžných situací, se kterými se praktik může běžně setkat. A může jít třeba i o věci, které jsou na první pohled relativně komplikovanější, rádoby spadají do ostatních specializací, a které by tudíž praktik mohl klidně odeslat dál k specialistovi. Velmi často zazněla na přednáškách či seminářích otázka: „A co byste dělali jako praktik, kdyby k vám přišel pacient s...?“ Přímo jakoby tak tázající podvědomě stimuloval člověka, aby si sám sebe představil v roli praktika, který nemá tak velké možnosti rozsáhlých vyšetření. Tak si člověk uvědomí, že to a to může zvládnout klidně i praktik (na to přece nepotřebujete specialistu!), tento případ ale už možná bude opravdu potřebovat odbornější posouzení. Ale ne paušální demotivující shrnutí: „Vždyť stejně tento obor nebudete dělat, tak to vlastně ani nepotřebujete znát.“ Mám podezření, že za touto větou, kterou jsem již mnohokrát v Čechách slyšel, stojí spíš než skutečně oprávněný argument často lenost studentům něco předat a možná i jistá demotivovanost ze zdravotnictví. Student by si z každého předmětu podle mě měl odnést základní znalosti a dovednosti, které bude moci sám použít i bez pomoci specialisty. Třeba jako praktik. A konkrétní technické detaily ať znají opravdu třeba jen odborníci v oboru.
Za druhé je praktické lékařství podporováno v německém vzdělávacím systému v podobě povinné měsíční praxe v ordinaci praktika, kterou musí každý medik v rámci čtyř mezisemestrových praxí (ekvivalentních našim čtyřem v létě) absolvovat.
A nakonec za třetí zde existuje v rámci čtvrtého ročníku povinný předmět Praktické lékařství. V jeho průběhu stážujete dva týdny v ordinaci, kterou si vyberete. Měl jsem štěstí, že jsem mohl tento předmět absolvovat v jedné ordinaci v St. Georgen, malém městečku ve Schwarzwaldu. Po celý čas jsem byl ubytován doma u lékařů-manželů, kteří ordinace provozovali. Pravidelně jsme pacienty navštěvovali i u nich doma, takže jsem měl šanci dostat se i do malebných schwarzwaldských světniček a poznat alespoň trochu, jak zde lidé vysoko v horách žijí. A člověk i získal představu, jak obsáhlé spektrum chorob dokáže venkovský lékař léčit. Malá laboratoř, ultrazvuk či několik vyšetřovacích místností mu to značně ulehčují.
Řekl bych, že dnešní deficit praktických lékařů v Česku by se měl řešit již na úrovni lékařských fakult a ne teprve až v rámci předatestačního vzdělávání. Jeden týden v šesťáku považuji za nedostatečný a zařazený do studijního programu příliš pozdě na to, aby se medik pro praktické lékařství rozhodl.
Uprchlíci
V rámci studia jsem se pravidelně setkával s řadou uprchlíků – z Afriky, Balkánu i Blízkého Východu – a o některé jsem se i jako medik v nemocnici a ordinaci staral. Několikrát jsem navštívil i ordinaci ve freiburském uprchlickém táboře, kam byli přijímáni uprchlíci po jejich příchodu do Německa. Vedl jsem nemálo rozhovorů jak s uprchlíky, kde jsem se dozvěděl alespoň trochu o jejich konkrétních životních osudech, tak se svými německými přáteli o jejich názorech k této problematice. Jsem opravdu rád, že se najdou takové země jako Německo, které jsou ochotné i za cenu určitého uskromnění tyto lidi z válečných či prostě jen výrazně chudých oblastí přijmout. Samozřejmě, toto přijímání uprchlíků má své limity a rizika a jsem jistě proti bezbřehému otevření hranic pro celý svět. To ani není řešení. Jsem však přesvědčen, že větší míra solidarity s těmito lidmi, kteří si často prošli opravdu pro nás nepředstavitelným peklem, je více zapotřebí. Zvláště u nás v Česku. Mohu se přiznat, že jsem se občas opravdu styděl za chvástavé titulky v českém tisku, kde stálo, že „Na Ruzyni přistála první rodina s iráckými uprchlíky“, jako kdyby se jednalo o záchranu půlky všech uprchlíků. Mrzí mne názory některých lidí a populistů, kteří sice v životě žádného uprchlíka neviděli, ale přesto strhávají ostatní vlnou iracionálního strachu. Média by se měla více snažit předkládat i druhou stranu mince.
Vzpomínám si na jeden rozhovor s přednostou freiburské kardiologické kliniky, kdy se mne zeptal, jak se mi líbí ve Freiburgu. Odpověděl jsem mu tehdy: „Líbí se mi, jak jsou lidé ve Freiburgu pohostinní a přátelští.“ A to, co mi na to odpověděl, mne uvedlo v úžas: „Ne, vy nejste host. Jste jeden z nás.“ Byl bych nesmírně rád, kdybychom my Češi dokázali být vstřícnější i vůči lidem, kteří třeba v občance nemají napsáno Česká republika a nepijí pivo. Protože jinak se ta naše pověstná „česká pohostinnost“ opravdu vytratí.
Volno
Vedle studia bylo významnou částí mého pobytu v Německu i cestování. Schwarzwald jsou nádherné hory s malebnými údolími a řadou ledovcových jezer. V nedalekých francouzských Vogézách se nachází např. rodiště „pralesního doktora“ a nositele Nobelovy ceny míru Alberta Schweitzera. S kamarády či samostatně jsem podnikl výlety do Heidelbergu, Breisachu, Colmaru, Basileje, Curychu, Štrasburku, Frankfurtu a dalších míst. Rovněž jsem se ve Freiburgu pravidelně se svou příčnou flétnou zapojoval do hudby při různých mších v kostele, a příjemně se tak odreagoval od medicíny.
Závěrem
Za celý rok jsem poznal několik nesmírně inspirativních osobností a získal řadu přátel mezi svými vrstevníky i místními lékaři. Mohu říci, že tento Erasmus byl jedno z nejkrásnějších období mého studia a že mi za tu dobu Freiburg nesmírně přirostl k srdci. Kdo z vás váháte nebo máte ze studia v zahraničí obavy, opravdu se nebojte a jděte do toho! Jednak to stojí opravdu za to a může vás to neskutečně posunout dál, jednak jsou často naše obavy přehnané. A Freiburg nemohu než doporučit! Kdo byste se případně chtěli zeptat na některé další věci ohledně Freiburgu či obecně Erasmu, jsem vám plně k dispozici.
