Radioterapie prošla zásadním vývojem k výrazně přesnější a pro pacienty šetrnější léčbě

Na ozařovnách 2. lékařské a FNMH jsme si povídali se třemi ženami: vedoucí lékařkou Terezou Kohlovou, radiologickou fyzičkou Petrou Prouza a radiologickou asistentkou Šárkou Firytovou.  Jak vypadá cesta pacienta od první návštěvy až po zahájení radioterapie? Jak se obor změnil za posledních 25 let? A s jakou přesností pracují moderní přístroje?

Budova 23 prochází proměnou – bude součástí nově budovaného Motolského onkologického centra (MOC). Jediným běžícím pracovištěm jsou nyní právě ozařovny. Radioterapeutický tým by rád posílil své řady o několik radiologických asistentů, popřípadě sester.

 

Zmiňovala jste, že ozařovny se na místo vrátily po půlroční odstávce na konci listopadu, centrum má být dokončeno v květnu a s běžným provozem se počítá od září letošního roku.

Tereza Kohlová: Ano, od března do konce října minulého roku jsme neozařovali. V průběhu léta se do nové budovy MOC přestěhuje i zbylá část Onkologické kliniky, lůžková stanice, stacionář, ambulance a brachyterapie.

Asi bychom měli zdůraznit, že se soustředíte na zhoubné nádory. Jiné indikace radioterapie se u vás neléčí.

TK: Zaměřujeme se na zhoubné nádory.

Kolik lidí na ozařovnách pracuje? Máte dostatek personálu? A koho případně hledáte?

TK: Pracuje tu zhruba 40 lidí: lékaři, fyzici, radiologičtí asistenti, sestry, administrativní pracovníci. Tyto jednotlivé týmy spolu vzájemně kooperují. Nyní personálně pokryjeme provoz dvou ozařoven a potřebovali bychom rozjet ještě směnu na tu třetí, takže bychom měli nabrat čtyři, pět radiologických asistentů.

Jak to tady vypadalo před přestavbou? Jak se dosud oddělení změnilo?

TK: Nové prostory jsou modernější a vizuálně mnohem přívětivější – jak pro personál, tak pro pacienty. Přínosem je nový CT simulátor. Má funkci automatického konturování, která výrazně urychlila naši práci, protože tato časově náročná část nyní z velké části odpadá. Dříve jsme museli na časově náročné konturování a zakreslování rizikových orgánů někoho najímat, nebo to dělali studenti lékařské fakulty.

 

V nové budově budou moderní konferenční místnosti, kde se budou moci scházet multidisciplinární týmy.

TK: Budeme mít také k dispozici různé moderní technologie pro výuku. Probíhá tady výuka pregraduální i postgraduální. Pregraduální onkologie je v pátém ročníku medicíny. Co se týče postgraduálního studia, tak v letošním roce tady budeme hostit kolegy před atestací z radiační onkologie. Koná se tady také výuka po celou dobu studia radiologických asistentů.

Jede oddělení non-stop – i víkendy?

TK: Víkendy ne, o víkendech se neozařuje, ale až se sem přestěhují kolegové z klinické onkologie, tak centrum pojede non-stop, 24/7, protože tu bude lůžkové oddělení. To se netýká ozařování. Kromě výjimečných sobotních služeb se ozařuje pouze v pracovním týdnu.

Práce s onkologickými pacienty jistě není snadná. Máte nějakou psychologickou podporu? Musíte postupovat nějaká sezení?

TK: Ne. A myslím si, že by vůbec nebylo na škodu, kdyby se to v České republice rozvíjelo více. Máme úžasné technologie, máme znalosti. Ale za celých pětadvacet let praxe jsem tu nikdy nezažila, že bych měla nějakého supervizora.

 

Jak se s tím vy sama se s tím vypořádáváte? Nevyhořela jste někdy?

TK: Mám rodinu. Od dětství sportuji, pravidelně chodím na tenis. Časem jsem se naučila, že po práci zavřu dveře a už žiju rodinou, sportem. Ale to samozřejmě není ideální. Měli bychom mít, stejně jako je to běžné ve světě, jasně nastavený systém supervize a podpory. A vyhoření – to jsem měla, respektive si myslím, že jsem ho měla. A vyřešila jsem to tím, že mám druhého syna. To je takový produkt mého vyhoření, úžasný. Když jsem šla na mateřskou, tak jsem si říkala, že už se nevrátím, že si neumím představit dalších 30 let v oboru. Ale nějak jsem se nadechla, odpočinula si.

V oboru jste 25 let. Jak se za tu dobu proměnil?

TK: Ohromný posun bylo zavedení techniky IMRT/IGRT. Další velký posun představuje řízené dýchání v radioterapii: monitorujeme dýchací pohyby a záříme v určité fázi dýchacího cyklu. I to je obrovský krok kupředu – dávky na plíce a srdce jsou mnohem nižší a odpadají tak těžké nežádoucí účinky do budoucna.

Hádám, že postup technologií snížil vedlejší účinky léčby?

TK: Vedlejší účinky radioterapie se za dobu mé praxe výrazně zmenšily. Moderní technologie dnes umožňují dodat vysokou dávku záření přímo do nádoru a zároveň co nejvíce šetřit okolní rizikové orgány, čímž se nežádoucí účinky významně omezují.

Rozdíl je dobře patrný na konkrétních příkladech. Když jsem začínala, u karcinomu prostaty nebylo výjimkou, že pacienti ke konci léčby trpěli průjmy nebo dokonce močili krev, protože ozařování probíhá v těsné blízkosti konečníku a močového měchýře. Dnes je toxicita vůči těmto orgánům nesrovnatelně nižší a podobné obtíže vídáme jen minimálně.

Podobný posun nastal i u karcinomu prsu. Dříve jsme za běžné považovali relativně vysoké dávky záření zasahující plíce nebo srdce, zatímco dnes se snažíme tyto dávky​ snížit na minimum a nejsme spokojeni, pokud přesahují jen několik jednotek grayů. I to odráží výrazně vyšší přesnost současné léčby.

Zlepšení je patrné také u kožních reakcí. V minulosti byly u pacientek léčených staršími přístroji časté výrazné pozdní změny kůže, zatímco dnes jsou jak akutní reakce během ozařování, tak i pozdní následky nesrovnatelně mírnější.

Celkově tak radioterapie prošla zásadním vývojem – od léčby, která byla poměrně zatěžující, k metodě, která je dnes výrazně přesnější a pro pacienty mnohem šetrnější.

Jaké zásadní technologické zlomy nebo milníky čekáte? Zapojení umělé inteligence?

TK: Tak autocontouring není nic jiného než zapojení umělé inteligence – a je to úžasná věc. Za kontury zodpovídáme my, samozřejmě je kontrolujeme, ale je to opravdu hodně spolehlivý nástroj. Něco málo opravíme, ale šetří to čas, a tím pádem jsme schopni nakreslit víc cílových objemů. V současné době zvládneme na dvou ozařovnách asi 70 lidí denně. Chtěli bychom jich obsloužit 100–110 denně.

 

Jak vypadá váš pracovní den?

TK: Typický pracovní den začíná vizitou, na které se schází přítomní lékaři a fyzici. Společně kontrolujeme ozařované plány, zda vše odpovídá našim standardům.

Následně si procházíme time planner – rozdělení lékařských služeb na CT, ozařovně, ambulancích.

Pak už pracuji podle toho, co daný den dělám. Pokud mám konzilia, věnuji se konziliím, když mám CT, pracuji s pacienty na CT. Ve volných chvílích konturuji. Jednou až dvakrát týdně má každý lékař službu na ozařovně, kde jsme k dispozici radiologickým asistentům, pokud něco potřebují, případně u složitější techniky nebo komplikovaných pacientů.

Každý lékař má také jednou týdně kontrolu ozařovaných pacientů. Ptáme se, jak léčbu zvládají a co je tíží, a radíme jim s péčí o ozařovanou oblast, která se liší podle orgánu, tedy podle diagnózy.

Pracovní den v zásadě kopíruje jednotlivé kroky radioterapie.

Jak dlouho trvá celý ten proces od první návštěvy pacienta po zahájení jeho léčby?

TK: Od konzilia po zahájení tak 14 dní. Chtěli bychom ty čekací doby zkrátit, ale to opět závisí na počtu personálu.

Délka léčby je velmi individuální. Záleží na diagnóze i na tom, jaký je cíl radioterapie. Někdy se snažíme pacienta vyléčit, jindy mu jen tlumíme bolesti. Proto může léčba trvat jen jeden den, ale také až 35 dní.

Co bývá pro pacienty nejtěžší a jak se jim dá v takových situacích ulevit?

TK: To je také velmi individuální. Pacient, kterého chceme vyléčit, prochází úplně jinou psychickou zátěží než pacient, kterému jen tlumíme bolest. U těch symptomatických je mnohem víc přítomný strach – strach ze smrti, starost o rodinu – a tam je nutná komplexnější péče, často i spolupráce s paliativním týmem.

U radikální léčby, kde je cílem vyléčení, se to zase velmi liší diagnóza od diagnózy. Hodně záleží i na věku: jinak to prožívá mladá žena s malými dětmi a jinak někdo, komu je 75 a dívá se na to s větším odstupem. Je to obrovské téma, které by bylo na samostatný rozhovor.

Které mýty o radioterapii stále přetrvávají?

TK: Jeden z mýtů je, že lidé mají pocit, že už nikdy nesmí na sluníčko, že už nikdy nesmí jet k moři, že je popálíme. To už 25 let pořád dokola vysvětluji.

Nacházíme se v místnosti, kde je CT simulátor. Co se tady děje? Jak tady ta léčba začíná?

TK: Na plánovacím CT pacienta fixujeme do polohy, ve které bude každé ozáření. Tato poloha musí být pro pacienta pohodlná a reprodukovatelná. U pacienta s nádory v oblasti hlavy vytváříme termoplastické fixační masky, které si často po léčbě odnášejí

domů.  Používáme i další fixační pomůcky. Pro každou diagnózu je jiná: u nádorů prsu mají pacientky ruce nad hlavou, takže používáme různé fixace na horní končetiny, u karcinomu prostaty zase různé podkoleníky, aby pacienti nehýbali pánví. V závislosti na diagnóze je někdy nutná i příprava – například u pacientů s karcinomem prostaty se ověřuje, že mají vyprázdněný konečník a současně naplněný močový měchýř.

U pohyblivých tumorů snímáme synchronizovaně s dýcháním, výsledkem je osm až deset fázových sérií; u některých pacientů tomu předchází nácvik zadržení dechu, kdy se učí sledovat svůj dech a řídit ho podle pokynů, které pak využívají i při samotném ozařování.

Oproti diagnostickému CT je zde rovný stůl identický s ozařovacím stolem a lasery pro zaměření izocentra.

Čím se tahle fáze liší u dospělých a dětských pacientů?

TK: U těch dětských hodně záleží na věku a stavu pacienta. Někdy se děti musí uspat, chodí sem anesteziolog.

Přešli jsme do konturovací místnosti, kde pokračuje příprava samotné léčby.

TK: Ano, za tuto část je zodpovědný lékař. Jak už bylo řečeno, velikým pomocníkem je autokonturace rizikových orgánů přenesená z CT. Lékaři zakreslují „cílové objemy“, tedy nádor s možným mikroskopickým šířením. A toto předávají na fyzikální oddělení.

Kromě CT z plánovacího CTčka můžem použít i další zobrazovací metody, jako je PET-CT nebo magnetická rezonance. Tyto obrazy je možné vzájemně fúzovat. Čím lepší zobrazení, tím lepší zakreslení. Cílem radioterapie je dopravit co nejvyšší dávku do toho cílového objemu a zároveň co nejvíc šetřit okolní orgány.

A samotná léčba?

TK: Léčba začíná prvním nastavením na ozařovně, kde je přítomen kromě radiologického asistenta i lékař. Délka léčby je ovlivněna celou řadou faktorů – cílem léčby, technikou, stavem pacienta. Může trvat jeden den, ale i šest týdnů.

Pacient pak dochází na ozařovnu zpravidla každý den, kromě víkendů, přičemž samotné ozáření trvá zhruba pět až patnáct minut podle použité techniky. Jednou v týdnu se pacient vidí se svým ošetřujícím lékařem a spolu řeší takzvané akutní problémy, tedy nežádoucí účinky vyvolané procesem záření.

Po dokončení léčby pacient se svým ošetřujícím lékařem naplánuje systém dispenzárních kontrol. Hlavně v prvních měsících po léčbě se vyhodnocuje efekt záření. Po léčbě probíhají pravidelné kontroly pacientů.

Jaká je oddělení role sester?

TK: Sestřičky jsou nedílnou součástí našeho týmu. Tak jako na každém oddělení, i u nás odebírají krve, aplikují léky, pomáhají s péčí o ozařovanou pokožku.

A nesmíme také zapomenout na administrativní podporu...

TK: Ta je pro nás nesmírně důležitá. Ve chvíli, kdy pacient dostává termín na CT, už zároveň plánujeme, kdy začne radioterapii na lineárních urychlovačích. A těch máme omezený počet. Administrativní pracovníci nám v zásadně pomáhají: zajistí nejen termín CT, ale i čas na urychlovači a všechno sdělí pacientovi. Často se navíc něco mění: upraví se léčebný plán, pacient se musí přesunout, nebo je porucha na přístroji. Administrativa nám tím šetří obrovské množství času.

 

---

 

Chtěla jsem práci, která by spojila fyziku, moderní technologie a měla přímý dopad na léčbu onkologického pacienta. S Petrou Prouza o práci radiologické fyzičky.

 

Popište práci radiologického fyzika. Kolik vás tu je? 

Petra Prouza: Práce radiologického fyzika v radioterapii je velmi různorodá. Klinický radiologický fyzik zajišťuje ozařování pacientů po fyzikální stránce a nese odpovědnost za přesnost a správnost léčby. Připravuje ozařovací plán, který zahrnuje výběr vhodné ozařovací techniky, výpočet rozložení dávky v těle pacienta a hodnocení ozáření kritických orgánů; zároveň garantuje, že plán je fyzikálně správný a klinicky realizovatelný. Dále se podílí na dozimetrii ozařovačů, zejména na kalibraci svazku záření a pravidelných kontrolách geometrické a dozimetrické přesnosti. Součástí jeho práce je také zavádění nových technologií a postupů do praxe a zajištění radiační ochrany pacientů i zdravotnického personálu.

V současné době máme šest fyziků specializujících se na klinický provoz, dva fyziky na dozimetrii a jednoho fyzika, který se věnuje programování. 

Kolik stihnete ozařovacích plánů za den?

PP: Ozařovací plány mohou být různě složité – od celotělového ozařování, u něhož to zabere i dva dny práce, po jednoduché malé cílové objemy, u kterých je plán připravený do hodiny. Každý den je potřeba připravit šest až osm plánů.

Máte čas na vědu? Musíte ji dělat?

PP: Většinu času nám zabere klinický provoz, ale několik fyziků se v rámci postgraduálního studia věnuje nebo věnovalo i vědě. Rádi bychom více, ale většinu času nám zabere klinický provoz pracoviště a výuka studentů.

Jaký je poměr dospělých a dětských pacientů?

PP: Máme příbližně1100 pacientů za rok, z toho 30 dětí.

Jak jste se k téhle specializaci dostala? Proč jste si ji vybrala?

PP: Matematika a fyzika mě vždycky bavily, jako dítě jsem chtěla být vulkanolog a studovat sopky. Ale pak jsem chtěla práci, která by spojila fyziku, moderní technologie a měla přímý dopad na léčbu onkologického pacienta. Je to týmová práce s lékařem a radiologickým asistentem, což mě moc baví.

 

Popište mi svůj pracovní den

PP: Fyzici chodí do práce brzy ráno před začátkem klinického provozu, kdyby došlo k technickým problémům na lineárních urychlovačích při ranních testech, které provádějí radiologičtí asistenti. Poté následuje ranní hlášení, společné pro lékaře i fyziky, kde se předvádí ozařovací plány a domlouváme se na dalším postupu pro jednotlivé pacienty. Dále plánujeme, řešíme problémy, které se objeví během dne a souvisí s ozařováním pacientů, například obtížně nastavitelné pacienty, technické problémy nebo nestandardní léčebné situace. Po skončení klinického provozu se část fyziků musí věnovat dozimetrii, tedy kontrole lineárního urychlovače z hlediska dozimetrické i geometrické přesnosti.

Řeknete mi něco o spolku Woman in Nuclear (WIN)?

PP: Woman in Nuclear – Ženy v jádře. Je to profesní sdružení žen, které se věnují práci s ionizujícím záření. Jsou z oborů jaderného inženýrství, fyziky, medicíny, jaderné chemie a podobně. Spolek WIN se snaží objektivně informovat laickou veřejnost o využití ionizujícího záření a jaderné energetice a prohlubovat její znalosti z těchto oblastí. WIN mě a paní doktorku Fedurčákovou oslovily, abychom připravil populární přednášku o radioterapii prsu, což je nečastější onkologické onemocnění žen.

Jak byste k vám nalákala nerozhodnutého absolventa Radiologické asistence?

Je to práce s lidmi, která je náročná i hezká zároveň. Určitě je to zajímavá práce, kde se pořád učíme něco nového.