Malá skupina epilepsií je autoimunitního původu, říká dr. Hana Boček

MUDr. Hana Boček (roz. Mojžišová), Ph.D., je neuroložka, působí na Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol. Věnuje se autoimunitním encefalitidám, vzácným autoimunitním onemocněním nervového systému, a roztroušené skleróze, která patří k nejčastějším autoimunitním onemocněním CNS. Získala, Cenu české neurologické společnosti v 2023 za vynikající originální práci a ocenění Tvůrčí počin Junior FN Motol v roce 2024 a Cenu Medis na 11. ročníku mezinárodní soutěže ve Slovinsku v roce 2025.

Nedávno jste publikovala práci o autoimunitní encefalitidě, dokonce jste za ni dostala **mezinárodní cenu. Článek, který vám nedávno vyšel v Epilepsii, se věnuje epilepsii a epileptochirurgii. Jaký je vztah mezi autoimunitním zánětem mozku a epilepsií a proč je důležité to zkoumat?**

Epilepsie není jedno onemocnění, ale skupina onemocnění různého původu: například genetického, strukturálního a také autoimunitního. A právě imunitní etiologii zařadila Mezinárodní liga proti epilepsii až v roce 2017 do své klasifikace příčin epilepsií – podnětem k tomu se stal objev autoimunitních encefalitid s protilátkami proti povrchovým antigenům, které se projevují také epileptickými záchvaty.

Toto zařazení však bylo do určité míry nešťastné, protože při včasné léčbě autoimunitních encefalitid se epilepsie rozvine jen ve velmi malém procentu případů. Pacienti mívají v průběhu akutního vzplanutí nemoci takzvané akutní symptomatické záchvaty. Akutní symptomatické záchvaty jsou typem epileptických záchvatů, které vznikají v těsné časové souvislosti s probíhajícím poškozením mozku. Další příčinou těchto záchvatů můžou být například minerálová dysbalance – nejčastěji nízká hladina sodíku–, nebo nízká hladina cukru.

Po odstranění příčiny – v tomto případě zaléčení zánětu – záchvaty mizí. U malého procenta encefalitid tendence k záchvatům přetrvává i po odeznění akutní fáze encefalitidy, jedná se tedy o její důsledek – o epilepsii sdruženou s autoimunitou.

Zpřesnila se klasifikace od té doby?

Ano, přesně tak, potom se doporučilo klasifikovat záchvaty u pacienta s autoimunitní encefalitidou buď jako akutní symptomatické záchvaty při encefalitidě, anebo jako epilepsii sdruženou s autoimunitou, kdy v mozku i po zaléčení zánětu trvá tendence k epileptickým záchvatům. Mezi těmito dvěma stavy je poměrně obtížně definovatelná hranice.

Hlavní motivací byla významná variabilita v literárních datech. Podle některých článků by mělo autoimunitní příčinu mít až třicet procent epilepsií, zatímco podle jiných tři procenta.

Jaký byl klíčový motiv vaší studie?

Jednou z motivací bylo, že jen minimální část studií hodnotila přítomnost neurálních autoprotilátek mimo krev i v mozkomíšním moku – chtěli jsme tedy ozřejmit, zda nám neunikají pacienti, u kterých se protilátky testují jen v krvi. Hlavní motivací však byla významná variabilita v literárních datech. Podle některých článků by mělo autoimunitní příčinu mít až třicet procent epilepsií, zatímco podle jiných tři procenta.

To je dost rozdíl.

To je. Za prvé některé studie zařazovaly mezi pacienty s epilepsií i ty s autoimunitní encefalitidou, tedy ty, kteří trpí akutními symptomatickými záchvaty ihned na počátku diagnózy encefalitidy.

Za druhé byl výrazný rozdíl v tom, které protilátky byly zařazovány jako asociované s epilepsií sdruženou s autoimunitou. Například protilátky proti thyreoperoxidáze, které jsou sdružené s autoimunitními onemocněními štítné žlázy, anebo antinukleární protilátky, které jsou asociovány například se systémovým lupusem, ale mohou být přítomny i u zdravých lidí. Ani u jedněch z nich nebylo prokázáno, že by byly specifické pro epilepsii.

Další studie naopak používala – podle mě správně – přísná kritéria. Zařazovala jen pacienty s přítomností specifických neurálních autoprotilátek, například anti-GAD, anti-LGI1 a další.

Zařazením jen těchto specifických protilátek a zkoumáním pacientů s dlouhotrvající epilepsií jsme chtěli ukázat, že autoimunitních epilepsií je méně, než tvrdila velká část studií. V našem – pravda omezeném a selektovaném – vzorku to byl jen jediný případ s pozitivními protilátkami ze 76.

Vy jste už podepsaná pod jednou z těch „střízlivějších“ studií, která mluví zhruba o třech procentech.

Ta vznikla ve spolupráci s nizozemskými kolegy, kteří vytvářeli skóre k selekci pacientů s epilepsií, u kterých by bylo vhodné protilátky otestovat. Paušální testování všech není úplně levné a může vést i k falešně pozitivním výsledkům. Do skóre zařadili například jiné autoimunitní onemocnění, poruchu řeči, nález na rezonanci suspektní ze zánětlivé příčiny a podobně. Jakmile pacient naskóruje aspoň dva body, měl by být na neurální autoprotilátky otestován.

Nás přizvali poté, co po nich recenzenti vyžadovali ještě druhou kohortu pacientů, u které bude skórovací systém také fungovat. My takovou měli, tak jsme ji do té studie přidali.

Proč se v mozku dějí epileptické záchvaty i potom, co se vyléčí autoimunitní zánět?

Předpokládá se, že po opakovaných záchvatech a při aktivním zánětu dojde k již nevratným strukturálním změnám a ty pak dále způsobují přetrvávající tendenci k epileptickým záchvatům. Vzhledem k tomu, že většina encefalitid postihuje limbický systém včetně hipokampu, tak častým důsledkem může být hipokampální skleróza – zjednodušeně zjizvení hipokampu.

Limbická encefalitida na MR snímku (archiv H. B.)

Můžou záněty a záchvaty poškodit mozkové funkce? Například paměť a prožívání emocí, když mluvíme o hipokampu?

Ano. Autoimunitní encefalitidy jsou sice vzácné, ale je dobré odhalit je co nejdřív a rychle je zaléčit, protože po měsících nebo letech bez rozpoznání a terapie už daná oblast bývá často nevratně poškozená. Někdy k nevratnému poškození bohužel dojde i přes rychle nasazenou léčbu. Může se to projevovat poruchami chování, poruchou paměti a také již zmiňovanou epilepsií asociovanou s autoimunitou.

Jak se autoimunitní encefalitida dá dostat? Tady jsem vzdělán jen v případě klíšťové encefalitidy.

V tomhle případě se nenakazíte. U některých autoimunitních encefalitid je už známá genetická predispozice, ale jen jako rizikový faktor – pokud máte danou alelu, neznamená to, že onemocníte.

Přímé příčiny propuknutí nejsou úplně známé. Proto taky, na rozdíl od klíšťovky, kterou zmiňujete, neexistuje prevence. Encefalitida, stejně jako první příznak roztroušené sklerózy, může propuknout po běžné viróze, která zafunguje jako pověstná poslední kapka k tomu, aby se autoimunitní systém zbláznil. Někdy může být autoimunitní encefalitida spojena s přítomností nádoru, který vyvolává imunitní odpověď – ta pak působí nejen na nádor, ale „omylem“ i na nervový systém.

Autoimunitní encefalitidy se nevyhýbají nikomu. Postihují celé věkové spektrum od ročních dětí až po devadesátníky. Naštěstí jsou docela dobře léčitelné.

Jaké další oblasti neurologického výzkumu sledujete a pokládáte momentálně za slibné?

Většina neurologie mě baví! Je skvělé, že mnoho časopisů jako Brain nebo Neurology má svoje podcasty, odtud čerpám novinky napříč oborem a udržuji se v kondici.

Předevčírem jsem se vrátila z Evropského neurologického kongresu v Helsinkách, kde se hodně mluvilo o funkčních neurologických onemocněních, například funkční poruše hybnosti. Ta jsou fascinující tím, že nejsou způsobená strukturální lézí, příčina není zatím úplně jasná – pouze víme, že mozkový „software“ funguje jinak, než by měl. To, co se kdysi považovalo za hysterii a účelové jednání, může být projevem reálné nemoci. Probíralo se, jak pacienty optimálně diagnostikovat a jak s nimi pracovat. V Česku se této problematice na světové úrovni věnuje docentka Serranová ve VFN, ale bylo by optimální, aby v každé větší nemocnici byl specialista na tuto podskupinu neurologických onemocnění, protože jich není málo.

Co vám daly IFMSA stáže v Polsku a Španělsku ještě za studií medicíny na 2. lékařské?

Ve Španělsku jsem byla přímo na neurologii a myslím, že i díky tomu jsem ji pak šla dělat!

Co vás baví a jak relaxujete?

Pestrost činností jsem už od studií pokládala za nesmírně důležitou. Hraju na housle v orchestru, rekreačně sportuju: běhám, dělám jógu, chodím na taneční kurzy současného tance. Podle časových možností pak i nadále chodím do divadla, kina, sleduju filmy nebo čtu.

Medicínská témata, nebo odjinud?

Čtu odbornou literaturu i beletrii, na stolku toho na mě čeká hromada. Naposledy jsem dočetla Bílou vodu od Kateřiny Tučkové. Tento román je nesmírně čtivý a úžasný tím, že ho autorka založila na dlouholetém sbírání dat. A je hrozné, ale potřebné dozvědět se, co se za komunistů dělo řádovým sestrám.

Chystáte se na mateřskou. Jak to plánujete s prací? Nebo budete nějakou dobu úplně pryč?

To je zapeklitá otázka! Na fakultě mám malinký úvazek a na klinice doufám, že budou vstřícní, jako byli dosud. Bude záležet, jak se budu cítit a jak temperamentního budeme mít syna! Věda mě baví, ale jsem nastavena tak – a doufám, že většina doktorek to má stejně –, že na prvním místě mám dítě, a ne kariéru.

Uvažovala jsem o podání AZV Junior, jenže jsem uprostřed radosti, že čekáme potomka, zjistila, že neumožňuje přerušení ani převedení na někoho jiného.

Mateřskou či rodičovskou dovolenou bývá dost těžké kombinovat s granty.

Číst více

Přepínač jazyka