Dr. Yeva Prysiazhniuk nedávno dokončila doktorát v oboru zobrazovacích metod v lékařství na 2. LF UK a brzy zahájí postdoktorandské působení na Univerzitní nemocnici v Ulmu, kde bude pokračovat ve spolupráci s Fakultní nemocnicí v Motole. Její doktorandský výzkum se zaměřoval na klinickou validaci metody Arterial Spin Labeling (ASL) u mozkových nádorů a pediatrických kohort a dále na rozvoj a integraci perfuzních a strukturálních MRI protokolů bez použití kontrastní látky do klinické praxe.
Během doktorského studia pracovala v Univerzitní nemocnici v Oslu na perfuzním zobrazování gliomů u dospělých, spolupracovala se Stanfordovou univerzitou v rámci výměnného programu ISMRM na pediatrické a neonatální perfuzní MRI a pokračuje ve spolupráci s Amsterdam UMC na metodách MRI bez kontrastu pro diagnostiku mozkových nádorů, což vedlo k několika vysoce impaktovaným publikacím.
V současné době se dr. Prysiazhniuk podílí na klinické studii zaměřené na multimodální MRI pro diagnostiku dětských mozkových nádorů a vyvíjí nové metody kvantifikace multi-echo ASL pro hodnocení perfuze a permeability u mozkových nádorů v dětské i dospělé populaci. Její širší výzkumné zaměření se týká multimodálního MRI hodnocení pro diagnostiku epilepsie a mírných traumatických poranění mozku.
Jak byste neodbornému publiku vysvětlila metodu arterial spin labeling (ASL)?
Metoda arterial spin labeling se zakládá na tom, že magneticky označíme molekuly vody, které tečou do orgánu, který nás zajímá. V našem případě je to mozek, takže magneticky, radiofrekvenčními pulzy označíme molekuly vody v karotidě. Po nějaké době naskenujeme, kam se signál v mozku dostal – například za dvě vteřiny začneme snímat mozek a podíváme se, jak se v něm signál změnil.
Čím je metoda přínosná? Používá se už v praxi?
V praxi se používá poměrně často, i když otázka její klinické validace zůstává otevřená. Stejná situace byla na začátku mého doktorátu a přetrvává i nyní – každá přednáška o ASL začíná tím, že jde o skvělou metodu, ale stále není plně klinicky validovaná. Je to zajímavé, protože existuje poměrně hodně článků a klinických důkazů podporujících její využití, přesto trvá, než se plně prosadí do klinické praxe. Už se však používá – je dostupná na skenerech a zahrnutá do standardních protokolů na mnoha místech, takže jde o postupný proces.
Zvláštní význam má metoda u dětských aplikací, protože stále nevíme, jak kontrastní látky působí na vyvíjející se mozek. Existuje pravděpodobnost, že hematoencefalická bariéra, která se u dětí teprve vyvíjí, může být propustnější v některých částech mozku, a tím pádem se kontrastní látka může dostat tam, kam by neměla.
Kontrastní látky s sebou nesou několik problémů. Zaprvé stále nevíme, jestli v těle nevytváří nějaké depozity – na to jsou i publikované články. Za druhé tu máme finanční hledisko, protože v některých zemích to pojišťovna nehradí, musí to platit pacient a není to úplně levné. A za třetí připomínám ekologický dopad. Paramagnetické látky jsou založeny na gadoliniu, což je těžký kov, který pak zůstává ve vnějším prostředí. Důvodů, proč zkoumat nekontrastní přístup v měření perfuze, je tedy hodně, říká dr. Prysiazhniuk.
Zajímá nás, jak se perfuze mozku mění v čase, jak roste mozek obecně, a také u specifických dětských kohort s onemocněními, například u epilepsie, kde nechceme podávat kontrast zbytečně, ale stále potřebujeme sledovat perfuzi. Stejně tak u dětských nádorů, kde je pro dlouhodobé monitorování cílem nastavit zobrazovací protokoly co nejméně invazivně. Navíc podání kontrastu intravenózně bývá pro děti náročné, často se při tom více hýbou ve skeneru, což zhoršuje kvalitu snímků a vede k nutnosti opakovat vyšetření, což je pro děti ještě náročnější a nepříjemné pro všechny zúčastněné.
A multi-delay ASL?
V běžném, tedy single-delay ASL, měříme signál v mozku pouze v jednom časovém okamžiku. Po označení molekul vody počkáme například dvě vteřiny a poté snímáme mozek, abychom zjistili, jak se signál změnil právě po těch dvou vteřinách od značení. Naproti tomu u multi-delay ASL snímáme mozek v několika časových bodech – například po jedné vteřině, po jedné a půl vteřině, po dvou vteřinách. Díky tomu získáme celý časový profil a můžeme lépe modelovat křivku průběhu signálu v různých částech mozku. To je obzvlášť zajímavé u dětí, protože čas potřebný k tomu, aby krev dorazila do různých oblastí mozku, se u nich může od dospělých lišit. Stejně tak u cerebrovaskulárních onemocnění u dospělých je tento parametr důležitý – například u cévní mozkové příhody bývá tento čas delší, protože je narušen průtok krve do konkrétních oblastí.
Cenu Vlasty Adamové za vynikající práci v oboru onkologie a hematologie jste dostala za článek, který porovnává dvě metody MRI měřící průtok krve v mozku u lidí s difuzními gliomy.
Tento článek je výsledkem naší spolupráce s Univerzitní nemocnicí Oslo. Zkoumáme zde potenciál využití perfuzního zobrazování pro neinvazivní „MRI biopsii“, a tím posouváme snahu o klinickou validaci ASL směrem k širšímu použití v praxi.
Zkoumáme zde potenciál využití perfuzního zobrazování pro neinvazivní ‚MRI biopsii', a tím posouváme snahu o klinickou validaci ASL směrem k širšímu použití v praxi.
Konkrétně jsme u dospělých pacientů s gliomy chtěli posoudit, nějaké z těch metod – případně ASL – jsou lepší nebo horší, než metoda s použitím kontrastu, která je momentálně standardní součástí klinických protokolů pro vyhodnocování nádoru mozku dospělých.
A jakému jste došli závěru?
Jednak jsme zjistili, že můžeme pomocí perfuzních markerů rozlišovat některé molekulární markery, což je velmi zajímavé z hlediska neinvazivní biopsie – v tom vidím budoucnost pro MRI technologie. Ukázali jsme, že můžeme predikovat markery TERT a IDH, které jsou momentálně pro klasifikaci nádoru klíčové. A také jsme došli k závěru, že metody jsou mezi sebou porovnatelné, takže by se dalo používat ASL v případech, kdy kontrast nasadit nejde, například z důvodu diskomfortu pacienta, nutnosti opakovaného vyšetření, rizika alergické reakce či zvýšených finančních nákladů.
Součastí studie je také analýza kvality skenů na výslednou klinickou hodnotu. Vyplynulo z toho, že ASL je vhodná metoda pro klinické prostředí.
Na kterých ústavech a ve kterých skupinách 2. LF působíte?
Já jsem všude a nikde. (smích) Působím hlavně na Ústavu patologické fyziologie pod vedením pana profesora Jakuba Otáhala a na Klinice zobrazovacích metod pod vedením pana docenta Martina Kynčla. Předtím jsme ještě působili v rámci Fyziologického ústavu při Akademii věd. Naše skupina Neuroimaging aktivně spolupracuje s dalšími pracovišti FN Motol a 2. LF, konkrétně s Klinikou dětské neurologie, Neurochirurgickou klinikou dětí a dospělých, Neurologickou klinikou a Klinikou dětské hematologie a onkologie.
Vaše práce se protíná také s činností centra EpiReC že?
Ano, pracujeme tam na použití pokročilých metod MRI, včetně metody ASL, pro zlepšení diagnostiky u epileptických pacientů. Metoda ASL se nám jeví jako perspektivní v tom, že by nám mohla pomoci při identifikaci epileptogenních ložisek. Nechceme podávat kontrastní látku zbytečně – je to drahé, nepříjemné pro pacienta a někdy ani nevíme, zda nám poskytne potřebné informace. Vzhledem k tomu, že metoda ASL dokáže zobrazit rozdíly v perfuzi, tak se může doplňovat nebo korelovat s PET vyšetřením, které pomocí FDG ukazuje metabolickou aktivitu mozku.
Nechceme podávat kontrastní látku zbytečně – je to drahé, nepříjemné pro pacienta a někdy ani nevíme, zda nám poskytne potřebné informace.
Při přípravě rozhovoru jste zmínila, že původně jste chtěla na 2. LF studovat pregraduálně. Proč jste se rozhodla jinak a co jste před doktorátem u nás vystudovala?
Před doktorským studiem jsem vystudovala bioinformatiku na VŠCHT a poté bioinformatiku a lékařskou elektroniku na Fakultě elektrotechnické ČVUT. V rámci magisterského studia jsem absolvovala předmět zaměřený na fyziku zobrazovacích metod v lékařství. Když jsem poprvé viděla snímky magnetické rezonance, věděla jsem, že je to osud. Fascinovalo mě, jak je možné nahlédnout do lidského těla, aniž by bylo nutné provádět invazivní zákroky. Celý princip využití magnetických pulzů mi připadal zázračný. Proto jsem pokračovala diplomovou prací, která se již zabývala metodou ASL, a následně jsem se věnovala doktorátu. Jsem vděčná, že jsem mohla pod vedením profesora Otáhala a spolupracovat s docentem Janem Petrem a docentem Kynčlem, kteří mě v této cestě podporovali. A k té první části otázky: Původně jsem chtěla dělat něco užitečného. Vždycky mě fascinovalo lidské tělo, jeho biologie, biochemie. Proto jsem uvažovala o studiu lékařství – představovala jsem si, že bych mohla působit teoreticky v dětské neurologii nebo neuroonkologii. Paradoxně se tomu dnes skutečně věnuji. Dokonce jsem plánovala nastoupit na 2. lékařskou fakultu, ale po návštěvě dne otevřených dveří jsem pochopila, že bych to psychicky nezvládla. Když je někomu vedle mě špatně, je mi z toho také špatně. Mám zvýšený soucit, a u dětí obzvlášť. Nedokázala bych se objektivně a racionálně rozhodovat. Z toho důvodu jsem se rozhodla studovat obor, v němž mohu dělat užitečnou práci, ale zároveň sedět u počítače a nebýt v přímém kontaktu s pacienty. Na doktorát jsem původně nemyslela, ambice působit na 2. lékařské fakultě mě už pak opustila, takže to byl čistý osud, že jsem nakonec skončila právě tady.
Fascinovalo mě, jak je možné nahlédnout do lidského těla, aniž by bylo nutné provádět invazivní zákroky. Celý princip využití magnetických pulzů mi připadal zázračný.
Na co jste se zaměřila během svého doktorského studia?
Celá moje disertační práce byla zaměřena na potenciál metody ASL pro použití v klinické praxi: zda ji lze validovat pro klinické prostředí a jak nastavit protokoly snímání tak, aby byly optimální pro zkoumání konkrétních onemocnění, včetně epilepsie, nádorů mozku a cerebrovaskulárních chorob. Šlo tedy o zkoumání technických parametrů, ale s přesahem do klinické praxe, protože právě klinický dopad nás zajímal nejvíce. Proto jsem chtěla působit v rámci lékařských pracovišť, což se podařilo. Součástí práce byla klinická validace metody, ale také úprava postupů pro zpracování a sběr dat.
Za tu dobu, co se metodě ASL věnujete, posunulo se nějak její využívání v praxi?
Mám pocit, že docela významně, například v oblasti nádorů mozku u dospělých. Před pár lety vyšel position paper, odborný dokument, který zdůrazňoval, že metoda ASL má velký potenciál v klinické praxi, ale stále chybí některé věci. Součástí byl i takzvaný validační semafor, který ukazoval, která metoda je validována nebo použitelná v klinické praxi. U metody ASL byla žlutá barva – tedy není to úplně červené, je na cestě a už je brána jako metoda s potenciálem, která má určitou hodnotu, ale stále potřebuje doplnit některé aspekty. Už to však není tak pesimistické. To je první věc. Druhá věc: během mého studia jsme v Motole provedli několik upgradů skenerů a metoda ASL už byla součástí standardního balíku sekvencí na skeneru. Takže je brána i výrobci (vendory) jako standardní sekvence. Kromě toho se oblast vývoje pokročilých sekvencí velmi rychle rozvíjí. Během mého studia bylo publikováno několik nových ASL sekvencí, které umožňují nejen zkoumání perfuze, ale také permeability, tedy propustnosti hematoencefalické bariéry, což je důležitý parametr například u neurodegenerativních onemocnění nebo nádorů. Zájem o tuto oblast je velký a vývoj probíhá velmi rychle.
A předpokládám, že se tomu budete věnovat i dál během postdocu, který budete dělat dálkově Ulmu.
Budu pokračovat i tady, takže budu pokračovat i jak v rámci Ústavu patologické fyziologie, tak i Kliniky zobrazovacích metod, ale částečně budu působit na dálku i v Ulmu. Nadále se budu věnovat metodě ASL a možná i dalším pokročilým MRI technikám, například APT-CEST, která dokáže neinvazivně, tedy bez použití kontrastu, zobrazit koncentraci proteinů nebo pH v mozku. To je docela zajímavý marker pro klasifikaci mozkových nádorů neinvazivně, takže neinvazivní biopsie. Ne všichni pacienti totiž mohou podstoupit bioptické zákroky bez rizika, což je obzvlášť důležité u dětských pacientů. Proto je o tuto oblast velký zájem.
Co zahraniční spolupráce – mohla byste nějak sumarizovat zkušenosti z Utrechtu, Osla, Amsterdamu a Stanfordu?
Zkusím to uvést obecně. Prioritou našeho týmu je klinická validace pokročilých metod MRI. Při tom je vždy nutné hledat externí expertizu lidí, kteří mají větší zkušenosti s nastavováním sekvencí. Velmi často se totiž stane, že něco nefunguje, ale není jasné proč. A místo toho, aby člověk seděl a snažil se to zkoumat sám, je jednodušší najít někoho, kdo má potřebné znalosti a rád pomůže. Proto jsem byla aktivní i mezinárodně – u nás se ASL téměř nezkoumalo. Vím, že se částečně používá Na Homolce, ale zkušeností je málo. Pokud to chci rozběhnout v Česku, potřebuju podporu ze zahraničí. Jeden z mých školitelů, Honza Petr, který působí v Drážďanech, se kterým jsem začala spolupracovat už během diplomky, mi hodně pomohl navázat kontakty.
Díky tomu se projekt rozběhl efektivně a mohla jsem odjet do Osla, kde mají špičkovou expertizu v klinickém využití ASL. Tam jsem získala znalosti od MRI fyziků – takovou expertizu tu skoro nemáme. Pro srovnání: v jedné nemocnici tam pracuje přes 40 fyziků, zatímco tady je nás jen pár. Bylo pro mě důležité pochopit, co se děje při skenování a jaké artefakty mohou vznikat.
Následně jsem začala spolupracovat s týmem v Amsterdamu, který se zaměřuje na nekontrastní metody hodnocení mozkových nádorů. Díky práci s kliniky, jako jsou Vera Keil a Aynur Azizova, jsem získala klinický přesah a poznatky o tom, jak nejlépe hodnotit MRI snímky u nádorů mozku.
Na datech Stanfordu jsme postavili články o nastavení ASL s ohledem na vývoj dětského mozku, včetně neonatálních populací.
To, že v Motole – v Epirecu nebo i v tom našem projektu na zobrazování dětských mozkových nádorů – vyvíjíme protokoly i pro dětské pacienty, vedlo k navázání spolupráce se Stanfordem, kde se také zabývají optimalizací ASL pro dětské kohorty. Na jejich datech jsme postavili články o nastavení ASL s ohledem na vývoj dětského mozku, včetně neonatálních populací.
S Utrechtem jsme začali spolupracovat díky projektu zaměřeném na dětské mozkové nádory. Za Motol probíhá tato spolupráce především prostřednictvím Neurochirurgické kliniky dětí a dospělých. Utrecht řídí multicentrickou studii zaměřenou na patologie mozečku, konkrétně na identifikaci MRI markerů pro diagnostiku pooperačního syndromu cerebelárního mutismu, při němž pediatričtí pacienti dočasně ztrácejí schopnost řeči po chirurgickém zákroku. Studie se zaměřuje především na pacienty s embryonálními nádory, které se vyskytují téměř výhradně u dětí a mají typickou lokalizaci v zadní jámě lební, tedy v oblasti mozečku a mozkového kmene.
Brzy se setkám s týmem v Amsterdamu i Utrechtu, protože plánujeme připravit odborný position paper o využití pokročilých MRI sekvencí při hodnocení perfuze, difuze, permeability a dalších markerů u dětských mozkových nádorů – podobně jako již existuje pro nádory dospělých.
A nakonec mě čeká cesta do Anglie, kde budu přednášet o ASL v dětských kohortách v prestižní Royal Marsden Hospital, což je docela velká čest. Na to těším, ale ještě to musím připravit.
Do Čech jste přišla před 11 lety ze střední Ukrajiny. Bez čeho ryze českého už si nedokážete svůj život představit? A co ryze ukrajinského vám chybí?
To je velmi náročná otázka. Musím si to promyslet. Ryze ukrajinského, to teď nevím. Mám pocit, že jsem tak napůl – ještě úplně nepatřím sem, ale na druhou stranu jsem tu prožila celý dospělý život a mám tu všechny kamarády. Řeknu to trochu bohémsky: nemohu žít bez pražských kaváren – miluji pražskou kavárenskou kulturu, kávu a to posedávání s kamarády u kávy nebo vína v krásných českých kavárnách. To mi opravdu přirostlo k srdci.
Nemohu žít bez pražských kaváren – miluji pražskou kavárenskou kulturu, kávu a to posedávání s kamarády u kávy nebo vína v krásných českých kavárnách. To mi opravdu přirostlo k srdci.
A vaše oblíbená kavárna?
Vy máte samé náročné otázky. (smích) Tak kavárna Liberál je asi taková pražská stálice. Mám docela ráda Le Caveau na Jiřáku, dál Kro ve Vršovicích, kde bydlím, nebo Café Bar Pilotů. Je toho hodně a české kino mám taky ráda, ten mix kaváren a kina. Snad to nezní nečesky, je to vlastně takové panevropské.
A k tomu ryze ukrajinskému asi patří to, že hodně vařím. To mám jako součást své kultury – Ukrajinci hodně vaří. Když jsem se přestěhovala sem, překvapilo mě, jak často lidé chodí ven na jídlo. Dnes už je to i součást mého života a dělám to velmi ráda. Ale vaření v sobě mám hodně zakořeněné.
Jak vás česká zkušenost formovala?
Celý svůj dospělý život jsem vlastně prožila tady. Myslím, že tu panuje liberálnější prostředí. Když jsem se sem přestěhovala, bylo to znát a cítila jsem to. Dnes už mi ten rozdíl nepřijde tak významný. Obzvlášť mě překvapil přístup ke studentům na vysoké škole. U nás byla kultura velmi striktní – nikdo nemohl chodit pozdě, všichni museli být na přednáškách včas, což se asi aplikuje i tady na lékařské fakultě. Já ale studovala na VŠCHT a ČVUT a tamní systém byl takový povolnější. To mě překvapovalo. A obecně ten partnerský přístup. Na Ukrajině je vždy výrazně cítit sociální rozdíl mezi postavením profesorů a vyučujících obecně a studenty. V Česku mám pocit, že dialog mezi oběma stranami je mnohem otevřenější a velmi prospěšný. Přispívá to ke kvalitě vzdělávacího systému a zlepšuje celkovou atmosféru studia.
Na Ukrajině je vždy výrazně cítit sociální rozdíl mezi postavením profesorů a vyučujících obecně a studenty. V Česku mám pocit, že dialog mezi oběma stranami je mnohem otevřenější a velmi prospěšný. Přispívá to ke kvalitě vzdělávacího systému a zlepšuje celkovou atmosféru studia.
Máte ráda turistiku. Co považujete za svou nejlepší výpravu, nezapomenutelný trek?
Hora Kvaløya v norském kraji Tromsø, za polárním kruhem. Nebyl to nejextrémnější trek, ale nejvíce na mě zapůsobil. Byla jsem tam úplně sama. Nebyl to dlouhý trek, trval zhruba šest až sedm hodin, nespala jsem venku. Důležité pro mě bylo, že jsem tam byla úplně sama. Během celé cesty jsem nepotkala jediného člověka. Bylo léto a prostředí působilo velmi intenzivně – bylo zamlženo, občas lehce pršelo.
Všude kolem mě se rozprostíraly prázdné obzory, protože tundra je bez stromů, bez keřů, jen nekonečná otevřená krajina. Občas jsem v dálce zahlédla jeleny. Bylo tam naprosté ticho, ani vítr nefoukal. Ten pocit byl téměř kosmický a myslím, že mi to hodně pomohlo k sebereflexi. V určitém okamžiku jsem dorazila k místu s jezery – to byl jeden z nejkrásnějších zážitků, které jsem kdy zakusila. Měla jsem k tomu skoro intimní vztah, protože jsem byla úplně sama. Připadalo mi, že v tu chvíli to všechno patří jen mně, že ty zážitky jsou jen moje
Související
Hlavním společným cílem centra EpiReC je inovativní léčba věkově vázaných epileptických encefalopatií
S profesorem Vladimírem Komárkem, bývalým děkanem 2.lékařské, jsme hovořili o hlavně genezi a účelu centra EpiReC (Epilepsy Research Centre), ale také o zkušenostech z politiky nebo významu zkušeností ze zahraničí.
