Balduzzi A, Valsecchi MG, Uderzo C, De Lorenzo P, Klingebiel T, Peters C, Stary J, Felice MS, Magyarosy E, Conter V, Reiter A, Messina C, Gadner H, Schrappe M. The Lancet – Vol. 366, Issue 9486, 20 August 2005, Pages 635–642 IF: 23.878
Rozhovor s prof. MUDr. Janem Starým, DrSc.
Balduzzi A, Valsecchi MG, Uderzo C, De Lorenzo P, Klingebiel T, Peters C, Stary J, Felice MS, Magyarosy E, Conter V, Reiter A, Messina C, Gadner H, Schrappe M:
Chemotherapy versus allogeneic transplantation for very-high-risk childhood acute lymphoblastic leukaemia in first complete remission: comparison by genetic randomisation in an international prospective study.
The Lancet – Vol. 366, Issue 9486, 20 August 2005, Pages 635–642 IF: 23.878
Akutní lymfoblastická leukémie dětského věku je velmi úspěšně léčena chemoterapií s šancí na vyléčení 80 %. Tato léčba selhává u malé skupiny dětí (cca 8 %) s vysoce rizikovou formou nemoci, kde se daří vyléčit méně než 40 % pacientů. Těmto dětem dává naději na zlepšení výsledků transplantace kostní dřeně, provedená v první remisi nemoci, před rozvojem relapsu. V druhé polovině devadesátých let se uskutečnila mezinárodní prospektivní studie léčby dětí s vysokým rizikem založená na principu tzv. genetické randomizace. Děti, které měly HLA shodného sourozence, podstoupily transplantaci kostní dřeně, ostatní pacienti byli léčeni pouze chemoterapií. Studie se zúčastnilo 7 zemí, včetně České republiky. Výsledky léčby 357 dětí přesvědčivě dokladují výhodu transplantace kostní dřeně pro zlepšení prognózy těchto pacientů ve srovnání s chemoterapií. Transplantace významně snížila výskyt relapsu leukémie.
Kolik dětí ročně onemocnění v České republice akutní lymfoblastickou leukémií (ALL)? Je počet srovnatelný s okolními zeměmi?
Ročně je v České republice diagnostikována ALL u 60 dětí. Incidence dětské ALL je přibližně 3 nové případy na 100 000 dětí a rok, mírně narůstá v čase, ale tak jak u nás klesá počet dětí, v absolutních číslech klesá. V evropské kavkazské populaci je incidence dětské leukémie ve všech zemích stejná. Naproti tomu například v Africe je výskyt nižší.
Počáteční příznaky leukémie jsou často velmi nespecifické, mohou připomínat banální chřipkové onemocnění. Jak dlouhá doba – podle vašich zkušeností – obvykle uplyne mezi prvními příznaky choroby a stanovením diagnózy?
Dítě přichází nejčastěji s anamnézou potíží trvající dva týdny, méně často několik měsíců, ale na druhé straně i pouze několik dní u nejagresivnějších forem leukémie. Kromě horečky, neustupující infekce (bronchitida, tonsilitida), únavy při anemii, se nejčastěji jedná o bolesti kostí.
Jakou pozici má ČR v mezinárodním srovnání v úspěšnosti léčby ALL?
V České republice se používá velmi účinná léčba dětské leukémie, výsledky jsou stejné jako v západní Evropě či USA – vyléčíme více než 80 % dětí s ALL.
Můžete nastínit diagnostický postup u dětí s podezřením na ALL? V jaké fázi přistupujete ke genetickému vyšetření příbuzných pacientů?
Při podezření na leukémii vždy provedeme aspiraci kostní dřeně. Leukemické buňky vyšetříme monoklonálními protilátkami, abychom zjistili, z jakých buněčných prekurzorů pocházejí, a metodami cytogenetiky a molekulární genetiky detekujeme změny genetické výbavy buněk. Podle výsledků řídíme léčbu nemoci. Postižení sourozenců nemocných dětí leukémií je s výjimkami některých genetických syndromů zcela výjimečné.
Můžete blíže popsat princip „genetické randomizace“?
Genetická randomizace je založena na principu existence sourozence shodného s pacientem v základních znacích histokompatibilniho HLA systému, které určujeme na bílých krvinkách. Pravděpodobnost nalezení shodného sourozence je 25 % (dědičnost dle mendelovských zákonů). Děti, které nemají shodného sourozence, pokračují v chemoterapii, děti s vhodným rodinným dárcem podstoupí transplantaci kostní dřeně.
Jak je definována vysoce riziková forma ALL?
Vysoce riziková forma leukémie je definována pomalou redukcí leukemických buněk v prvních týdnech chemoterapie (pomalý responder) v kombinaci s „rizikovým“ fenotypem (ALL z T lymfocytů) či genotypem (ALL s přítomností Filadelfského chromozomu). Tyto děti mají vysoké riziko vzniku relapsu, proto podstupují maximálně intenzivní léčbu.
Transplantace kostní dřeně je často vnímána jako hlavní léčba leukémie. Už z názvu vašeho článku je vidět, že to nemusí být automaticky pravda, dokonce ani u těch nejrizikovějších dětí. V čem spočívají hlavní výhody a nevýhody klasické chemoterapie oproti transplantaci kostní dřeně u těchto dětí?
Transplantace kostní dřeně je u akutní leukémie používána výjimečně, v situaci vysokého rizika selhání (vysoce rizikové ALL v první remisi), nebo v situaci selhání léčby (relaps). Chemoterapii doplňuje, nenahrazuje. Působí zejména imunologickým mechanismem efektu stepu proti leukémii, ale i vysokými dávkami záření a chemoterapie. Je zatížena rizikem akutních i pozdních následků. U chronické myeloidní leukémie je ale i v éře cílené léčby Glivecem léčebnou metodou první volby u dětí.
Vidíte u jednoho z přístupů nějakou výhodu či nevýhodu, která se do článku nedostala?
Jak v České republice klesá počet narozených dětí a počet sourozenců v rodinách, klesá i pravděpodobnost nalezení rodinného dárce – shodného sourozence pod 20 %. Transplantaci kostní dřeně od sourozence tak můžeme nabídnout stále klesajícímu počtu dětí...
Jak dlouho obvykle trvá léčba dětí s ALL?
Děti s ALL jsou léčeny dva roky, z toho 1 rok velmi intenzivně.
Děkuji za rozhovor.
MUDr. Michal Pelíšek
