Krsek P, Kudr M, Jahodova A, Komarek V, Maton B, Malone S, Miller I, Jayakar P, Resnick T, Duchowny M. Epilepsia. 2013 Feb;54(2):351–8. doi: 10.1111/epi.12059. Epub 2013 Jan 7. IF: 3.909
Klinika dětské neurologie
Studovali jsme přínos iktální jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT) k lokalizaci epileptogenní zóny u dětí s kortikálními malformacemi (fokální kortikální dysplázií, FCD), vyšetřovaných před chirurgickou léčbou epilepsie. Iktální SPECT je vyšetření, při kterém se radionuklid podá nitrožilně v průběhu epileptického záchvatu. V rámci mezinárodní spolupráce jsme zhodnotili 173 iktálních SPECT vyšetření u 106 dětí s histologicky prokázanou FCD, kteří podstoupili epileptochirurgii v Miami Children's Hospital, Florida. Podařilo se prokázat, že vyšetření metodou iktální SPECT u velké části těchto dětí epileptogenní zónu správně lokalizovalo. Míra odstranění postižených oblastí mozkové tkáně, lokalizovaných zároveň metodou iktální SPECT a dalšími vyšetřovacími metodami používanými v epileptologické diagnostice (MRI mozku, skalpové a intrakraniální EEG), do značné míry předurčuje úspěch chirurgické léčby epilepsie. Naše závěry tak mají praktický přínos pro plánování epileptochirurgických výkonů u těchto pacientů.
V jakých případech se vyšetření metodou iktální SPECT nejčastěji používá? Odpovídá první autor článku doc. MUDr. Pavel Kršek, Ph.D.:
Děje se tak u složitějších kandidátů chirurgické léčby epilepsie, kde si nevystačíme se „zlatým standardem“ epileptologické diagnostiky, tj. provedením MRI mozku a video/EEG monitorováním. Příkladem mohou být pacienti bez patologie na MRI mozku, s nejasně ohraničenou epileptogenní tkání, rozsáhlou strukturální abnormitou CNS nebo s vícečetnými abnormitami mozkové tkáně. Tito pacienti mají logicky menší šanci na úspěch epileptochirurgie a iktální SPECT je jednou z diagnostických možností, jak pooperační prognózu u těchto nemocných zlepšit.
Rozšíří se na základě výsledků vaší studie využití této metody na širší spektrum pacientů?
Doufám, že naše práce povzbudí kolegy zabývající se celosvětově problematikou chirurgické léčby epilepsie k častějšímu využití této metody, protože naše výsledky na dosti početném souboru komplikovaných dětských pacientů byly opravdu povzbudivé. Dovedu si ale představit, že v některých centrech brání zavedení či širšímu využití této metody její pracný design.
Můžete, prosím, stručně popsat, jak v praxi toto vyšetření probíhá a jak moc je pro dětské pacienty zatěžující?
Jde opravdu o jedno z náročnějších vyšetření, byť zcela neinvazivní (nezasahující přímo do mozkové tkáně). Máme asi 8 hodin na to, aby pacient dostal svůj typický záchvat (což je dáno poločasem rozpadu používaného radiofarmaka). Aby bylo vyšetření přínosné, musí být radionuklid nitrožilně podán hned na začátku záchvatu. V praxi to tedy znamená, že záchvaty musíme často provokovat (vysazením léků, spánkovou deprivací apod.), což má i svá rizika. Navíc musí být vyčleněn kvalifikovaný pracovník (lékař či laborant schopný interpretovat kontinuálně nahrávané EEG), který i řadu hodin na záchvat spolu s pacientem na video/EEG monitoru čeká. Po aplikaci je pak čas přibližně 3 hodiny na přesun ke SPECT kameře, která mozkovou aktivitu snímá. Vyšetření musí navíc proběhnout dvakrát – jednou s aplikací radiofarmaka při záchvatu a podruhé v klidovém stavu, protože co nás zajímá především, je rozdíl (subtrakce) těchto dvou obrazů (iktálního a interiktálního). V optimálním případě ukáže zvýšený průtok krve (hyperperfúzi) v oblasti epileptického ložiska, a o to nám vlastně jde. Jak jsem už řekl, iktální SPECT neděláme u všech kandidátů epileptochirurgie, ale jen tam, kde je k tomu nějaký důvod. A tam se pak velmi často nepříjemnosti spojené s vyšetřením vyplatí.
Do jaké míry pomáhá metoda iktální SPECT prokázat FCD? Vyskytují se stále případy, které ani zobrazovací metody tohoto typu neodhalí?
Kortikální dysplázie představují ohromné spektrum vrozených poruch vývoje mozkové kůry, jak pokud jde o jejich lokalizaci a velikost, tak i možnosti jejich správného odhalení. Někdy je to velmi snadné, jindy až neskutečně problematické. Stále se setkáváme s pacienty, které operujeme jen s tušením správné lokalizace této patologie – jde hlavně o „nelezionální“, správněji řečeno MRI-negativní případy. Iktální SPECT není samospasitelná, tak jako u všech dalších diagnostických metod musíme závěry interpretovat v širším kontextu dalších nálezů, a především kriticky zhodnocené klinické hypotézy. Mohu ale potvrdit, že u některých pacientů bylo toto vyšetření tím rozhodujícím vodítkem, které nás posunulo správným směrem, tj. směrem k úspěšné operaci u pacienta, jemuž antiepileptika nepomáhala.
Máte už konkrétní údaje, zda a jak se daří díky kombinovanému využívání výše zmíněných zobrazovacích metod dosahovat lepších výsledků v chirurgické léčbě epilepsie u dětí s FCD?
Z výsledků této studie vyplývá, že pokud byla operačně odstraněna mozková tkáň označená současně iktálním SPECT vyšetřením a kombinací MRI mozku s nitrolebním EEG (což jsou diagnostické metody pokládané u těchto pacientů za „zlatý standard“), mělo 87 % nemocných příznivý operační výsledek. Což je skvělé číslo, jelikož nemocní s FCD patří k nejsložitějším epileptochirurgickým kandidátům.
